Мареев в ю о сердечной недостаточности

Опубликовано автором

МОДУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ СОКРАТИМОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Полный текст:

Аннотация

Цель. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — заболевание с высоким риском смерти и госпитализации, связанным с обострением заболевания. Материал и методы. Модуляция сердечной сократимости (МСС) — это современный инвазивный метод лечения сердечной недостаточности. Проведенные исследования показали, что применение модуляции сердечной сократимости позволяет улучшить качество жизни и переносимость физических нагрузок пациентов с ХСН. Результаты. В настоящее время недостаточно данных, чтобы говорить, что МСС положительно влияет на риски смерти и госпитализации пациентов. Необходимо проведение новых исследований для определения места МСС в лечении пациентов с ХСН.

Ключевые слова

Ю. В. Мареев
A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology
Россия

кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник

Литература

1. Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В. Ю. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в европейской части Российской Федерации. Данные ЭПОХА-ХСН. Ж. Сердечная недостаточность, 2006; 37: 112-5. Контекст: . По данным эпидемиологических исследований, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в России составляет 7% (7,9 млн человек) [1].

2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности в 21 веке: достижение, вопросы и уроки доказательной медицины. Кардиология 2008; 2: 6-16. Контекст: . Даже при использовании рациональных комбинаций современных лекарственных средств смертность больных с ХСН составляет не менее 12% в год и 36% за три года при условии наблюдения за пациентами в специализированных клиниках [2].

3. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N. Engl. J. Med. 2002; 346 (12): 877-83. Контекст: . У пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 120-130 мс Попытки применения

6. Brenyo A., Rao M., Barsheshet A., et al. QRS axis and the benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with mildly symptomatic heart failure enrolled in MADIT-CRT. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2013; 24 (4): 442-8. Контекст: . В результате проведенных исследований [5, 6] продемонстрировано, что применение КРТ улучшает клиническое состояние пациентов и уменьшает риск смерти и госпитализации из-за декомпенсации ХСН больных с ФВ ЛЖ 120-130 мс Попытки применения

7. Ruschitzka F., Abraham W.T., Singh J.P., et al. Cardiacresynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. N. Engl. J. Med. 2013; 369 (15): 1395-405. Контекст: . ЭхоКРТ показало, что КРТ не оказывает эффекта на риск комбинированной точки (смерть или госпитализация из-за ХСН), при этом отмечено достоверное увеличение риска смерти пациентов, находящихся в группе КРТ [7].

8. Stavrakis S., Lazzara R., Thadani U. The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration: A Meta-Analysis. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2012; 23 (2): 163-68. Контекст: . Более того, проведенные мета-анализы исследований по применению КРТ показали, что КРТ снижает риск смерти и госпитализации из-за ХСН у пациентов с QRS >150 мс и не оказывает такого эффекта у пациентов с QRS

9. Zareba W., Klein H., Cygankiewicz I. Effectiveness of Cardiac Resynchronization Therapy by QRS Morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation. 2011; 123 (10): 1061-72. Контекст: . Также анализ проведенных исследований не под твердил эффективность КРТ у пациентов без БЛНПГ [9].

10. Imai M., Rastogi S., Gupta R.C., Mishra S., Sharov V.G., et al. Therapy with cardiac contractility modulation electrical signals improves left ventricular function and remodeling in dogs with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49: 2120-28. Контекст: . Увеличение внутриклеточного кальция — к увеличению силы сокращения кардиомиоцитов [10].

11. Winter J., Brack K.E., Ng G.A. Cardiac contractility modulation in the treatment of heart failure: initial results and unanswered questions. Eur. J. Heart Fail. 2011; 13: 700-10. Контекст: . В последующем происходит изменение экспрессии SERCA2a и ряда других генов в зоне нанесения МСС сигналов, а при длительном применении и в других участках миокарда желудочков [11].

12. Butter C., Wellnhofer E., Schlegl M., Winbeck G., Fleck E., Sabbah H.N. Enhanced inotropic state of the failing left ventricle by cardiac contractility modulation electrical signals is not associated with increased myocardial oxygen consumption. J. Card. Fail. 2007; 13: 137-42. Контекст: . Влияние КРТ, МСС и ЛЖ стимуляции на сократимость сердца (dP/dtmax) и потребление миокардом кислорода (MV02) [12, 13]. эффектов МСС терапии; 2) возможно, МСС сигналы напрямую действуют на отдаленные участки миокарда за счет проведения через щелевые контакты.

13. Nelson G.S., Berger R.D., Fetics B.J., et al. Left Ventricular or Biventricular Pacing Improves Cardiac Function at Diminished Energy Cost in Patients With Dilated Cardiomyopathy and Left Bundle-Branch Block. Circulation 2000; 102: 3053-59. Контекст: . Влияние КРТ, МСС и ЛЖ стимуляции на сократимость сердца (dP/dtmax) и потребление миокардом кислорода (MV02) [12, 13]. эффектов МСС терапии; 2) возможно, МСС сигналы напрямую действуют на отдаленные участки миокарда за счет проведения через щелевые контакты.

14. Pappone C., Vicedomini G., Salvati A., et al. Electrical modulation of cardiac contractility: clinical aspects in congestive heart failure. Heart Fail. Rev. 2001; 6: 55-60 Контекст: . При этом есть принципиальное отличие МСС от КРТ: эффект от МСС не зависит от длительности комплекса QRS [14, 15].

15. Pappone C., Rosanio S., Burkhoff D., et al. Cardiac contractility modulation by electric currents applied during the refractory period in patients with heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 2002; 90: 1307-13. Контекст: . При этом есть принципиальное отличие МСС от КРТ: эффект от МСС не зависит от длительности комплекса QRS [14, 15].

16. Borggrefe M.M., Lawo T., Butter C., et al. Randomized, double blind study of non-excitatory, cardiac contractility modulation electrical impulses for symptomatic heart failure. Eur. Heart J. 2008; 29 (8): 1019-28. Контекст: . Справа данные динамики пика V02, слева динамика баллов по МОКЖ. В группе I аппараты для проведения МСС были включены в первые 12 недель, а затем выключены, в то время как в группе II аппараты были выключены в первые 12 недель и включены во вторые [16].

17. Yu C.M., Chan J.Y., Zhang Q., et al. Impact of cardiac contractility modulation on left ventricular global and regional function and remodeling. JACC Cardiovasc. Imaging. 2009; 2 (12): 1341-9. Контекст: . ФВ ЛЖ на фоне применения МСС. В то время как в небольшом исследовании Cheuk-Man Yu и соавт. (n = 30) выявлено статистически достоверное увеличение ФВ ЛЖ на 4,83,6% и уменьшение КСО на 11,510,5% (p

18. Kadish A., Nademanee K., Volosin K., et al. A randomized controlled trial evaluating the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in advanced heart failure. Am. Heart J. 2011; 161 (2): 329-37.e1-2. Контекст: . В более крупном РКИ FIX-HF-5 II [Fix-Chronic Heart Failure-5 part II] [18] участвовало 428 пациентов с ХСН III-IV ФК по NYHA, узким QRS

19. Giallauria F., Vigorito C., Piepoli M., et al. Effects of cardiac contractility modulation by non-excitatory electrical stimulation on exercise capacity and quality of life: An individual patients data meta-analysis of randomized controlled trials. Int. J. Cardiol. 2014; 175 (2): 352-7. Контекст: . Мета-анализ исследований, проведенный F. Giallauria и соавт., подтвердил, что применение МСС улучшает клиническое состояние пациентов и переносимость физических нагрузок [19].

20. Kwong J.S., Sanderson J.E., Yu C.M. Cardiac contractility modulation for heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pacing Clin. Electrophysiol. 2012; 35 (9): 1111-8. Контекст: . Мета-анализ J.S. Kwong и со-авт., целью которого было определение влияния МСС на риск смерти и госпитализации от всех причин, не выявил такого влияния [20].

21. Kloppe. Long-Term Survival with CCM in Patients with NYHA II or III and Normal QRS Duration. HFA 2014. Late braking clinical trials III. Контекст: . Kloppe и соавт. выполнен анализ долгосрочной выживаемости пациентов, находящихся на МСС терапии [21].

Использованные источники:

Мареев Вячеслав Юрьевич

профессор

доктор медицинских наук, профессор, заместитель проректора МГУ им. М.В.Ломоносова, исполнительный директор «Общества специалистов по сердечной недостаточности» (ОССН), заместитель председателя секции ВНОК «Сердечная недостаточность», член Европейского Общества Кардиологов, Ассоциации Сердечной Недостаточности Европейского Общества Кардиологов, член президиума Всемирного.

Вячеслав Юрьевич Мареев в 1976 году окончил 2-ой Московский государственный медицинский институт им. Н.И.Пирогова. В 1976 – 1978 гг. он проходил подготовку в клинической ординатуре при Институте кардиологии им.А.Л.Мясникова . В 1978 – 1981 гг. проходил обучение в аспирантуре при Всесоюзном кардиологическом научном центре АМН СССР. В 1981 году успешно защитил кандидатскую диссертацию на тему «Роль периферических вазодилататоров в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности». С 1981 по 1987 Марев В. Ю. работал младшим ,а затем старшим научным сотрудником отдела «Сердечная недостаточность и заболевания миокарда» института клинической кардиологии ВКНЦ АМН СССР.

В 1985 году в составе коллектива авторов стал лауреатом премии Ленинского Комсомола за работу «Новые подходы к лечению рефрактерной сердечной недостаточности». В том же году в соавторстве с профессором Н.М. Мухарлямовым вышла его первая книга «Лечение хронической сердечной недостаточности». В 1990 году защитил докторскую диссертацию на тему «Патогенетические механизмы развития различных форм рефрактерной сердечной недостаточности и их лечение», которая была удостоена второй премии ВАК среди докторских диссертаций в области биологии и медицины. В 1987 – 1989 гг – ученый секретарь ВКНЦ АМН СССР. В 1994 году присвоено ученое звание профессора по специальности «Кардиология» .1989 по 2009 гг. — ведущий научный сотрудник отдела «Сердечная недостаточность и заболевания миокарда» института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова. В 1988 – 2009 гг участвовал в более чем 50 международных многоцентровых исследованиях, более чем в 20 из которых из них был национальным координатором, членом Steering и End-Point Committees.

С 2009 по настоящее время Мареев В.Ю. является заместителем проректора МГУ им.М.В.Ломоносова.

Мареев В.Ю. осуществлял организацию и являлся соруководителем эпидемиологических исследованиях по распространенности хронической сердечной недостаточности (ЭПОХА ХСН и ЭПОХА-О-ХСН). Вячеслав Юрьевич — руководитель группы ОССН и ВНОК по написанию Национальных Рекомендаций по Сердечной Недостаточности.

Вячеслав Юрьевич — заместитель главного редактора журналов «Сердечная Недостаточность» и «Сердце». Член редакционной коллегии журнала «Кардиология».

Научные интересы Мареева В.Ю.: сердечная недостаточность, гипертония, заболевания миокарда

Является автором более чем 300 печатных работ, в рецензируемых журналах, а также шести монографий:

  • «Лечение хронической сердечной недостаточности»,Москва, 1985
  • «Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью», Москва, 1997
  • «Принципы рационального лечения сердечной недостаточности», Москва, 2000
  • «Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (Квинаприл и эндотелиальная дисфункция)», Москва, 2001
  • «Лекции по сердечной Недостаточности», Москва, 2006
  • «Хроническая сердечная недостаточность», Москва, 2010

Использованные источники:

Мареев сердечная недостаточность

Члены правления ОССН

Мареев Вячеслав Юрьевич

В.Ю.Мареев родился в 1953 году, окончил 2-ой Московский государственный медицинский институт им. Н.И.Пирогова. В 1981 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Роль периферических вазодилататоров в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности».

В 1985 году за разработку новых подходов к лечению рефрактерной сердечной недостаточности с коллективом авторов удостоен премии Ленинского комсомола. В том же году в соавторстве с профессором Н.М. Мухарлямовым вышла его первая книга «Лечение хронической сердечной недостаточности».

В 1990 году защитил докторскую диссертацию на тему «Патогенетические механизмы развития различных форм рефрактерной сердечной недостаточности и их лечение», которая была удостоена 2 места на конкурсе докторских диссертаций в области медицины, утвержденных в 1990 г.

С 1989 года по настоящее время ведущий научный сотрудник отдела «Сердечная недостаточность и заболевания миокарда» института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова. В 1994 году присвоено ученое звание профессора по специальности «Кардиология» Является автором более чем 300 печатных работ, включающих пять монографий:

  • «Лечение хронической сердечной недостаточности»,Москва, 1985
  • «Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью», Москва, 1997
  • «Принципы рационального лечения сердечной недостаточности», Москва, 2000
  • «Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (Квинаприл и эндотелиальная дисфункция)», Москва, 2001.
  • Избранные лекции по кардиологии, ГЭОТАР, Москва, 2005.

Хроническая сердечная недостаточность мареев. Профессор Вячеслав Мареев прочитает лекции по сердечной недостат

29 сентября в НИИ кардиологии СО РАМН состоится научно-практическая конференция – Школа по Cердечной недостаточности для повышения квалификации врачей-кардиологов и терапевтов, организованная Обществом специалистов по сердечной недостаточности и Всероссийским научным обществом кардиологов при поддержке фармацевтической компании «Хемофарм».

Томским врачам будут представлены наиболее современные данные по широкому кругу вопросов, связанных с клиникой, патогенезом и лечением больных с сердечной недостаточностью.

Что может и должен сделать современный врач для больного с артериальной гипертонией? Ответ на этот вопрос входит в программу школы. Также рассмотрят такие вопросы как фокус на комбинированную терапию, множественные факторы и их коррекция – путь успешного лечения больных высокого сердечно-сосудистого риска, современные принципы диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности (обзор рекомендаций ESC и ОССН), новые методы лечения ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности, профилактика внезапной смерти.

Лектор Школы – один из ведущих специалистов в области диагностики и лечения сердечной недостаточности – Вячеслав Юрьевич Мареев, д.м.н. профессор, член правления ОССН (Общество специалистов по сердечной недостаточности), ведущий научный сотрудник отдела «Сердечная недостаточность и заболевания миокарда» Института клинической кардиологи им. А. Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ Врачи, прослушавшие полный курс лекций Школы, получат сертификаты ОССН и ВНОК.

Добавим, общероссийская общественная организация «Общество специалистов по сердечной недостаточности», созданная под эгидой ВНОК, ежегодно проводит более 60 школ и семинаров в различных регионах страны. Лекции Школ основаны на рекомендациях для практических врачей по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, утвержденные съездом кардиологов РФ, и содержат наиболее актуальные научные факты в данной области.

Телефон организационного отдела: 55-71-32 .

Начало в 9:30. окончание в 16.30 .

Регистрация начинается с 8:30 .

Об Обществе специалистов по сердечной недостаточности ВНОК

ОССН организовано в декабре 1999 года и является добровольным, самоуправляющимся, некоммерческим формированием. В состав учредителей и Правления общества входят ведущие специалисты в области кардиологии, клинической фармакологии и организации здравоохранения РФ.

Основная задача Общества – внедрение новых технологий диагностики, лечения и профилактики сердечной недостаточности. Для этого силами специалистов общества ежегодно проводится более 60 школ и семинаров в различных регионах страны. На них повышают свою квалификацию тысячи кардиологов, терапевтов и врачей общей практики. Вот уже десятый год подряд в Москве проводятся всероссийские конференции по сердечной недостаточности. Выпускаются журналы «Сердце» и «Журнал Сердечная недостаточность». Общество организует и проводит эпидемиологические исследования, а так же многоцентровые испытания новых лекарственных препаратов и методов лечения. Филиалы общества созданы в 64 регионах страны.

В 2008 году, в целях упрочения сотрудничества и более полной координации усилий по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории РФ, Общество специалистов по сердечной недостаточности и Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) подписали совместный меморандум о сотрудничестве.

Мареев Вячеслав Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, заместитель проректора Московского государственного университета имени М.В.Ломоносова, исполнительный директор «Общества специалистов по сердечной недостаточности» (ОССН), заместитель председателя секции ВНОК «Сердечная недостаточность», член Европейского Общества Кардиологов, Ассоциации Сердечной Недостаточности Европейского Общества Кардиологов, член президиума Всемирного Общества по Сердечной Недостаточности, член Американской Ассоциации Сердца. Является Национальным координатором программы Euro Heart Survey от РФ.

Вячеслав Юрьевич Мареев в 1976 году окончил 2-ой Московский государственный медицинский институт им. Н.И.Пирогова. В 1976 – 1978 гг. он проходил подготовку в клинической ординатуре при Институте кардиологии им.А.Л.Мясникова. В 1978 – 1981 гг. проходил обучение в аспирантуре при Всесоюзном кардиологическом научном центре АМН СССР. В 1981 году успешно защитил кандидатскую диссертацию на тему «Роль периферических вазодилататоров в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности». С 1981 по 1987 Марев В. Ю. работал младшим ,а затем старшим научным сотрудником отдела «Сердечная недостаточность и заболевания миокарда» института клинической кардиологии ВКНЦ АМН СССР.

В 1985 году в составе коллектива авторов стал лауреатом премии Ленинского Комсомола за работу «Новые подходы к лечению рефрактерной сердечной недостаточности». В том же году в соавторстве с профессором Н.М. Мухарлямовым вышла его первая книга «Лечение хронической сердечной недостаточности». В 1990 году защитил докторскую диссертацию на тему «Патогенетические механизмы развития различных форм рефрактерной сердечной недостаточности и их лечение», которая была удостоена второй премии ВАК среди докторских диссертаций в области биологии и медицины. В 1987 – 1989 гг – ученый секретарь ВКНЦ АМН СССР. В 1994 году присвоено ученое звание профессора по специальности «Кардиология» .1989 по 2009 гг. — ведущий научный сотрудник отдела «Сердечная недостаточность и заболевания миокарда» института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова. В 1988 – 2009 гг участвовал в более чем 50 международных многоцентровых исследованиях, более чем в 20 из которых из них был национальным координатором, членом Steering и End-Point Committees.

С 2009 по настоящее время Мареев В.Ю. является заместителем проректора МГУ им.М.В.Ломоносова.

Мареев В.Ю. осуществлял организацию и являлся соруководителем эпидемиологических исследованиях по распространенности хронической сердечной недостаточности (ЭПОХА ХСН и ЭПОХА-О-ХСН). Вячеслав Юрьевич — руководитель группы ОССН и ВНОК по написанию Национальных Рекомендаций по Сердечной Недостаточности.

Вячеслав Юрьевич — заместитель главного редактора журналов «Сердечная Недостаточность» и «Сердце». Член редакционной коллегии журнала «Кардиология».

Научные интересы Мареева В.Ю. сердечная недостаточность, гипертония, заболевания миокарда

Является автором более чем 300 печатных работ, в рецензируемых журналах, а также шести монографий:

  • «Лечение хронической сердечной недостаточности»,Москва, 1985
  • «Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью», Москва, 1997
  • «Принципы рационального лечения сердечной недостаточности», Москва, 2000
  • «Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (Квинаприл и эндотелиальная дисфункция)», Москва, 2001
  • «Лекции по сердечной Недостаточности», Москва, 2006
  • «Хроническая сердечная недостаточность», Москва, 2010

Использованные источники:

Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью В. Ю. Мареев


Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью

НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ

Сокращения, принятые в тексте:

  • АII — ангиотензин II
  • АЛД — альдостерон
  • АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
  • АРАII — антагонисты рецепторов ангиотензина II
  • БАБ — бета-адреноблокаторы
  • ДКМП — дилатационная кардиомиопатия
  • ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
  • ИБС — ишемическая болезнь сердца
  • ИУФ — изолированная ультрафильтрация
  • КДО — конечный диастолический объем
  • ЛЖ — левый желудочек
  • НА — норадреналин
  • ОИМ — острый инфаркт миокарда
  • ОСН — острая сердечная недостаточность
  • РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
  • САС — симпатико-адреналовая система
  • СВ — сердечный выброс
  • ТЭ — тромбоэмболии
  • ФВ — фракция выброса
  • ФК — функциональный класс
  • ХСН — хроническая сердечная недостаточность
  • ЦВД — центральное венозное давление
  • ЧСС — частота сердечных сокращений

^

Раздел 1. Введение

В последнее десятилетие хроническая сердечная недостаточность (ХСН) приковывает к себе повышенное внимание кардиологов. Начиная с 1988 г., было создано, по крайней мере, пять международных обществ по изучению ХСН, которые только за период с 1998 по 1999 г. провели суммарно девять специализированных конгрессов (не считая симпозиумов и конференций, организованных по конкретным препаратам и отдельными фармакологическими компаниями). Это вызвано пятью основными причинами:

1) увеличением числа больных с ХСН;

2) плохим прогнозом заболевания;

3) увеличением числа госпитализаций из-за обострения ХСН;

4) неудовлетворительным качеством лечения;

5) ростом затрат на борьбу с ХСН.
^

1.1 Факты о ХСН

Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаев ХСН во всех странах, независимо от политической и экономической ситуации. Факты о распространенности сердечной недостаточности к середине 90-х годов:

  • Распространенность клинически выраженной ХСН в популяции не менее 1,8-2,0%.
  • Среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН возрастает до 6-10%, и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных.
  • Число больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) не менее чем в 4 раза превышает количество пациентов с клинически выраженной ХСН.
  • За 15 лет число госпитализаций с диагнозом ХСН утроилось, а за 40 лет увеличилось в 6 раз.
  • Пятилетняя выживаемость больных с ХСН все еще ниже 50%.
  • Риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции.

В западном мире, где растет продолжительность жизни и соответственно количество пациентов с ХСН, бюджеты по здравоохранению и страховые компании несут колоссальные затраты на лечение именно ХСН. В начале 90-х годов на лечение больных с ХСН в США уходило 5,4 млрд долларов, это существенно больше, чем на организацию службы и лечение пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (3,1 млрд долл.) или больных раком (2,4 млрд долларов). По данным 1999 г., все прямые и непрямые затраты на лечение ХСН в США превышают 20 млрд долларов в год.

Анализ структуры этих затрат показал (рис.1) одинаковую тенденцию в различных странах — стоимость современных лекарственных препаратов для лечения ХСН не превышает 11%, а затраты на лечение обострений ХСН составляют 60 — 70% (!) от общей стоимости лечения, т.е. в 6 — 7 раз выше.

Рис. 1 Затраты на лечение больных ХСН в разных странах (Gothenburgh, Eropean CHF meeting, 1999)

Исходя из этого, становится ясно, что требуется поиск эффективных путей ранней диагностики и успешного лечения декомпенсации сердечной деятельности. Было проведено множество крупнейших международных исследований и получено достаточное количество объективной информации, позволяющей надеяться на реальные положительные сдвиги. А вот этих сдвигов и улучшения ситуации практически нет. Исследования последних лет показали, что 16% больных с ХСН имеют обострение декомпенсации уже в первый месяц после выписки из стационара, а 37% — в течение первых 3 месяцев для наблюдения. В чем же причина? Она заключается в очень большой дистанции между знаниями кардиологов, знакомых со всеми (или большинством) современными исследованиями и научными разработками, и реальным воплощением этих результатов практикующими терапевтами (в нашей действительности — участковыми врачами).
^

1.2 Ситуация в России

Как же на этом фоне выглядит Россия? Следует признать, что весьма и весьма неважно.

  • Россия, очевидно, единственная из стран мира, где диагноз ХСН не является самостоятельным, а раз такого заболевания не существует (оно может лишь быть осложнением чего-либо), значит и больные с ХСН не попадают в число тех пациентов, которых официально наблюдают кардиологи. Статистики по распространенности и лечению ХСН у нас нет. Иными словами, в России больных с ХСН еще чаще, чем на Западе, лечат участковые терапевты.
  • Россия остается единственной страной в мире, где официально не используется общепризнанная функциональная классификация ХСН.
  • К сожалению, информационная обеспеченность врачей первичного звена в нашей стране все еще низка.
  • Из всех видов фармакоэкономического анализа единственным признаваемым в нашей стране по-прежнему является учет стоимости лекарств. Следовательно, традиция лечить по старинке — дешево и просто (гликозидами и мочегонными) — остается господствующей, и все новые веяния пробивают себе дорогу с трудом и большим опозданием.
  • До сих пор считается легче неоднократно и длительно лечить больного в стационаре, чем назначить рациональную терапию. По данным, представленным на Европейском конгрессе по ХСН в 1999 г., Россия явно выделяется по длительности нахождения в стационаре больных с обострением декомпенсации (рис. 2), а ведь это основная причина роста затрат на лечение больных с декомпенсацией.

Рис. 2 Длительность госпитализаций (в днях) при обострении ХСН в разных странах (Gothenburgh, Eropean CHF meeting, 1999)

1.3 Необходимость рекомендаций по лечению ХСН

Для того, чтобы попытаться реально улучшить ситуацию, очевидным представляется необходимость опубликования рекомендаций (или регистров, формуляров) по лечению ХСН. Самым простым выглядит попытка перевести и адаптировать к условиям России какую-либо из изданных за 1995-1999 гг. Международных рекомендаций по лечению ХСН. Наиболее известными являются рекомендации, изданные в США в 1994 и 1995 годах, рекомендации Гериатрического Консулата ВОЗ 1996 г., рекомендации Рабочей группы по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов 1997 г. В 1999 г. в США опубликована очередная версия рекомендаций по лечению ХСН под эгидой специально созданного Консультативного Консулата по Улучшению Прогноза ХСН в Национальном Масштабе (ACTION HF). В сильно сокращенном виде последний документ планируется к опубликованию в журнале «Клиническая фармакология и фармакотерапия». Однако и на этом пути, к сожалению, очень много подводных камней.

Практика показала, что большинство подобных рекомендаций остается невостребованным (или мало востребованным). Если подобные материалы изложены подробно, с учетом реальной клинической практики, что действительно полезно для практикующих врачей, то они занимают слишком большой объем и трудно усваиваются. Если же они написаны конспективно, то порождают у врачей, которым адресованы, больше вопросов, чем предлагают ответов. И, наконец, рекомендации по лечению во всех случаях должны иметь ярко выраженную национальную окраску и учитывать национальные особенности. Так, рекомендации по лечению ХСН, опубликованные в приложении к февральскому номеру Американского журнала кардиологии 1999 г., о которых шла речь ранее, даже в названии подчеркивают национальный характер. В соответствующих разделах мы более подробно остановимся на тех случаях, когда слепое следование рекомендациям из США или Европы для наших больных невозможно и даже опасно. Это касается прежде всего расхождения в дозах применяемых препаратов или излишней приверженности к каким-то специальным препаратам или способам терапии. Но более важно другое. Необходимо учитывать систему подготовки врачей в России, ориентирующую на использование традиций отечественной медицинской школы, предусматривающей индивидуальный клинический подход к каждому пациенту и гораздо более осмысленной, чем на Западе. С другой стороны, можно с горечью констатировать, что далеко не все результаты последних исследований, изменивших представления о ХСН, достаточно хорошо известны практикующим врачам в России.

Внимание. Мы сделали попытку создать некий симбиоз. В представленный текст вошли материалы формуляра по лечению сердечно-сосудистых заболеваний (естественно, лишь раздела по лечению ХСН), обсужденного и рекомендованного к опубликованию Национальным Конгрессом «Человек и лекарство». Эта краткая, официальная часть будет выделена полужирным шрифтом на сером фоне А каждый раздел формуляра будет объяснен и проиллюстрирован дополнительно, что позволит в зависимости от наличия времени и потребности воспользоваться либо кратким конспектом, либо полным текстом.

В предложенном варианте рекомендаций мы учли, что для России это едва ли не первый подобный опыт, поэтому некоторые разделы сознательно рассмотрели более подробно, чем требует сухой официальный документ. В изложении мы максимально ориентировались на те вопросы, которые обычно возникали у практических врачей после лекций по ХСН, прочитанных во многих регионах России.

Использованные источники:

Сердечная недостаточность-2006

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сердечная недостаточность, общество кардиологов, конгресс

Лидер в области сердечной недостаточности

Мероприятие, которое мы проводим сегодня, называется не симпозиум, не конференция, а первый съезд, и это название обосновано тем, что общество специалистов по сердечной недостаточности многие годы ведет очень активную работу. Это общество, которое каждый год проводит свою конференцию, которое имеет свои журналы, разработало и совершенствует клинические рекомендации по сердечной недостаточности. То есть, общество, которое действительно является формальным лидером в области сердечной недостаточности. Очень приятно, что между обществом специалистов по сердечной недостаточности и Всероссийским научным обществом кардиологов есть тесная связь. Это может служить примером такого сотрудничества, которое приносит пользу и обществу специалистов по сердечной недостаточности, и более широкому российскому обществу кардиологов. Все мы довольны тем, что помогаем друг другу. От имени Всероссийского научного общества кардиологов я хочу вручить два диплома за заслуги, за большой вклад в разработку и внедрение современных методов лечения сердечной недостаточности. Первый диплом – Ю.Н. Беленкову – основоположнику этого общества, а второй – В.Ю. Марееву – одному из самых активных пропагандистов не только этого общества, но и вообще лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Нам важна поддержка и понимание врачей из регионов

В названии моего сообщения звучит национальный проект «Здоровье». Теперь можно сказать, что добавление врачей в этот проект наконец-то должно поставить точку в той немного затянувшейся ситуации, которая произошла с этим проектом. С одной стороны, я могу сказать, что выделены неплохие деньги для финансирования высокотехнологической медицинской помощи. И эти деньги будут потрачены не столько на ведущие центры нашей страны, сколько на внедрение современных методов лечения и диагностики в регионах. Нам очень важна поддержка и понимание врачей из регионов. Нам важно, чтобы те решения, которые принимаются нашим съездом, были ими восприняты. Мы работаем для вас, для тех, кто впервые встречается с больными с сердечной недостаточностью. Тех, кто их лечит в городских и районных учреждениях здравоохранения. Именно там начинается реальная профилактика развития сердечной недостаточности.

Мы с вами уже достаточно давно говорим о факторах риска для развития ХСН. При этом факторы риска это не только классические, но и другие заболевания – атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, коронарный тромбоз. Это не только нозологические формы, но и факторы риска для развития хронической сердечной недостаточности. Об этом четко говорит классификация, которая в 2005 году была предложена Американской Ассоциацией сердца (American Heart Association).

Новый взгляд на механизм развития сердечной недостаточности

Говоря о технологиях лечения пациента с сердечной недостаточностью, можно сказать, что они базируются на достижениях фундаментальной клинической науки, на тех представлениях, которые лежат в основе механизмов развития сердечной недостаточности. И мы с вами видим, что за очень короткое время произошли кардинальные изменения, связанные с изменением в представлении механизмов развития сердечной недостаточности. Ее развитие связано с участием цитокинов, прежде всего, провоспалительных цитокинов, что становится сегодня основой для поиска новых лекарственных препаратов, снижающих цитокиновую активацию. Говоря о лечении больных с сердечной недостаточностью, мы имеем в виду больных с С-стадией сердечной недостаточности, когда есть структурное поражение сердца. Это наличие ишемической болезни, инфаркта миокарда, гипертрофии левого желудочка, порока и наличие симптомов сердечной недостаточности – одышка, утомляемость и снижение толерантности физической нагрузки. Говоря о подходах к терапии, которая также основана на патофизиологии развития сердечной недостаточности, мы должны сказать, что нашу стратегию мы выстраиваем с учетом состояния сократительной способности сердца. При этом условно разделяя этих пациентов на больных с низкой и нормальной фракцией выброса. Сегодня мы можем сказать, что пациенты с низкой фракцией выброса довольно хорошо исследованы, изучены механизмы развития сердечной недостаточности и снижения фракции выброса, хорошо разработана терапия. А вот пациенты с нормальной фракцией выброса нуждаются в дополнительных исследованиях.

Имплантация искусственного клапана ведет к улучшению качества жизни

Количество пороков сердца в нашей стране снизилось, но количество операций на клапаны сердца не уменьшилось. Это свидетельствует о том, что мы все-таки недостаточно хорошо диагностируем пороки сердца. Сама по себе имплантация искусственного клапана при клапанных поражениях сердца ведет к тому, что резко улучшается качество жизни, начиная уже с раннего послеоперационного периода. Помимо улучшения качества жизни, есть и жизнеугрожающие факторы, при которых надо оперировать больного, несмотря на различную этиологию заболевания. С годами у больных развивается декомпенсация, синдром одышки, даже несмотря на то, что у них стоит клапан.

Напомню о тех протезах, которые мы ставим. В настоящее время первый протез, самый старый – шаровой протез. Он уже ставится более тридцати лет и неплохо работает. Хотя он практически исключен из практики. Второй протез – дисковый, более поздняя модификация, которая тоже широко известна. Но самый современный протез – это биологический протез. В большинстве случаев биологический протез ставится во внутристворчатый клапан, хотя он может ставиться на любой клапан.

Первые результаты исследования «Эпоха»

Исследование «Эпоха-ХСМ» началось в 2002 году, национальные координаторы – Ю.Н. Беленков, мониторинг – профессор С.А. Шальнова. Перед тем, как начать госпитальный этап, был проведен эпидемиологический этап создания выборки европейской части РФ. Была создана выборка из 19,5 тыс. респондентов, исследование проводилось в восьми субъектах РФ. Поквартирный обход был проведен на 348 терапевтических участках. На госпитальном этапе были выделены пациенты, имеющие любое сердечно-сосудистое заболевание и обязательный клинический синдром – одышку. Таких пациентов оказалось около 10%, и исследование возможно было провести с 2003 по 2005 год в четырех субъектах РФ. Было включено 40 центров и 160 терапевтических участков. Участвовали Кировская, Нижегородская, Рязанская области и Республика Чувашия. В исследовании из 19 503 респондентов в европейской части РФ выделена выборка из тех, кто имеет любое сердечно-сосудистое заболевание, плюс наличие одышки (12,3% случаев). Из этой выборки было госпитализировано 952 человека, что составило 80,7% от должного. Исследовались клинические, эпидемиологические и функциональные характеристики больных. Сегодня если рассматривать сердечную недостаточность I, IV функционального класса по клиническим симптомам – это хроническая сердечная недостаточность при наличии любого сердечно-сосудистого заболевания и одышки, то при выписке из стационара эти пациенты были подтверждены в отношении диагноза «хроническая сердечная недостаточность» почти в 80% случаев. На сегодня мы можем говорить о том, что это около 7% больных ХСН в РФ. В том случае, если мы берем самых тяжелых пациентов – это сердцебиение, одышка, слабость и отеки на фоне ранее перенесенных в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, то констатируем факт, что таких пациентов довольно много – 2% от выборки. При исследовании распространенности хронической сердечной недостаточности сегодня мы можем говорить о том, что максимальное количество пациентов с ХСН находится в зоне возраста от 60 до 80 лет.

Использованные источники: