Пневмония у больных хронической сердечной недостаточностью

Опубликовано автором

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Факторы риска развития и особенности внебольничной пневмонии у больных с хронической сердечной недостаточностью

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска развития и особенности внебольничной пневмонии у больных с хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

РОМАНОВА НАТАЛЬЯ ЕВГЕНЬЕВНА

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ И ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06 — кардиология 14.00.43 — пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГУ Учебно-научный центр и Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

доктор медицинских наук Преображенский Дмитрий Владимирович доктор медицинских наук, профессор Коников Владимир Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Григорий Павлович доктор медицинских наук, профессор Коломоец Николай Миронович

Ведущая организация: Российский медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится 20 декабря 2004 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 121.001.01 при ФГУ Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации (121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21).

Автореферат разослан ноября 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

АГ — артериальная гипертензия

АПФ — ангиотеюин-превращающий фермент

ВП — внебольничная пневмония

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ЛЖ — левый желудочек

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ХОБЛ — хронические обструктивные болезни легких ХСН — хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является широко распространенным заболеванием. Частота клинически выраженной ХСН в российской популяции составляет 5,5%. Основными заболеваниями, приводящими к ХСН, являются артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД) (Ю.Н. Беленков 2003, В.Ю. Мареев, 2004). О неблагоприятном прогнозе пациентов с ХСН свидетельствует высокая смертность, которая по данным Фремингемского исследования в течение 6 лет после появления клинических симптомов достигает 75% среди мужчин и 62% среди женщин Каппе1 et а. 1994).

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу распространенных заболеваний и является ведущей причиной заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах (СА Рачина, 2004). По данным эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых колеблется в широком диапазоне, достигая в старших возрастных группах 25—44% (А.Г. Чучалин и соавт., 2002).

В отечественной и зарубежной литературе рядом авторов уделяется большое внимание проблеме выявления факторов риска развития пневмонии (А.Г. Чучалин, 2002; В.Е. Ноников, 2001; I АМга1 et а1. 1999; I. Ко1уи1а, 1994; М. ЬоеЬ, 1999). Среди факторов риска пневмонии выделяют пожилой возраст, длительное пребывание в замкнутых коллективах, тяжелые сопутствующие заболевания, включая сердечную недостаточность, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), СД.

Между ХСН и ВП существуют сложные взаимосвязи. Во-первых, и ХСН, и ВП часто встречаются у одних и тех же категорий больных. Это в первую очередь лица пожилого и старческого возраста с множественной патологией, например, болезнями сердца, цереброваскулярными заболеваниями, ХОБЛ, злокачественными новообразованиями. Во-вторых, ХСН является одним из основных факторов риска развития ВП наряду с пожилым возрастом, алкоголизмом, иммуносупрессией, ХОБЛ, сахарным

диабетом, почечной или печеночной недостаточностью и длительным пребыванием в замкнутых коллективах (Л.И. Дворецкий, 2004; В Е. Ноников, 2002) У больных с ХСН часто имеется несколько факторов риска развития ВП, что затрудняет оценку вклада каждого из факторов. В-третьих, ВП является одним из частых осложнений ХСН и в ряде случаев причиной госпитализации (С.Н. Терещенко и соавт., 2004).

Диагностика ВП у больных с кардиальной патологией имеет ряд особенностей (В.Е. Ноников, 2002) Влажные хрипы в легких, нейтрофильный лейкоцитоз, а также рентгенологические изменения на фоне застоя могут затруднять диагностику ВП на фоне ХСН.

Цель исследования: изучение частоты встречаемости, возможных факторов риска развития и особенностей течения внебольничной пневмонии среди госпитализированных больных с ХСН. Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости внебольничной пневмонии среди госпитализированных больных с ХСН в зависимости от возраста, пола, тяжести ХСН к сократительной функции левого желудочка.

2. Определить основные факторы риска развития внебольничной пневмонии у больных с ХСН.

3. Изучить основные причины госпитализации больных с ХСН с внебольничной пневмонией и без нее.

4. Определить преимущественную локализацию, степень тяжести и исходы внебольничной пневмонии у госпитализированных больных с ХСН в зависимости от возраста и пола, а также этиологии и тяжести ХСН.

5. Оценить характер антибактериальной терапии внебольничной пневмонии и ее эффективность у больных с ХСН.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале изучены факторы риска развития ВП у больных с ХСН. Показано, что у больных с ХСН преимущественно пожилого возраста выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, хроническая анемия и

значительное ограничение двигательной активности больного сочетаются с достоверным увеличением риска развития внебольничной пневмонии. В то же время не обнаружено связи заболеваемости внебольничной пневмонией с ХОБЛ, сахарным диабетом, мерцательной аритмией и тяжестью ХСН.

Обоснована возможность использования шкалы Файна для оценки тяжести внебольничной пневмонии у госпитализированных больных с ХСН.

Практическая значимость. Обнаружено, что ВП диагностируется на амбулаторном этапе у 68% больных с ХСН. В остальных случаях ВП диагностируется лишь после проведенного в стационаре дообследования, включающего рентгенологическое исследование легких и общий анализ крови.

Больных ХСН с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка, хронической анемией или значительным ограничением двигательной активности, получающих адекватную современную терапию по поводу ХСН, при внезапном ухудшении самочувствия, сопровождающимся усилением кашля, одышки и (или) повышением температуры тела следует дообследовать с целью исключения внебольничной пневмонии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с хронической сердечной недостаточностью преимущественно пожилого и старческого возраста основными факторами риска развития внебольничной пневмонии являются: выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, хроническая анемия, значительное ограничение двигательной активности.

2. Внебольничная пневмония является третьей по частоте причиной госпитализации больных с хронической сердечной недостаточностью преимущественно пожилого и старческого возраста.

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ УНЦ Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Отдельные материалы диссертации представлены на II съезде геронтологов и гериатров России, Москва, 1-3 октября 2003; на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов, Москва, 7-9 октября 2003 г; на ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, Москва, 9-10 декабря 2003 г.; на научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ, Москва, 2003 г.; на XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 19-23 апреля 2004 г.; на IX Научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни.», Москва, 29 сентября — 1 октября 2004 г.

Внедрение в практику. Результаты работы используются в работе кардиологических и терапевтических отделений ЦКБ Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста в компьютерном исполнении и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 1 схемой и 2 рисунками. Список литературы содержит 59 отечественных и 154 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных больных

Обследовано 482 больных с подозрением на ХСН, госпитализированных в отделения кардиологического и терапевтического профиля ЦКБ Медицинского центра Управления делами Президента РФ в период с января по декабрь 2002 года.

Критериями включения в исследование были: (1) возраст больных 18 лет и старше, (2) наличие ХСН НА—III стадии (по классификации

Стражеско—Василенко) по данным амбулаторной карты и подтвержденное результатами клинико-инструментального обследования во время текущей или предыдущих госпитализаций; (3) больные с ХСН, у которых на амбулаторном этапе или в первые два дня госпитализации была ВП.

Критериями исключения были: (1) больные с начальными проявлениями ХСН (I стадия по классификации Стражеско—Василенко и I функциональный класс (ФК) по классификации ИУБЛ); (2) хроническая легочная гипертензия, осложненная правожелудочковой недостаточностью; (3) инфарктная пневмония; (4) внутрибольничная пневмония; (5) острое нарушение мозгового кровообращения в течение предшествующих 6 месяцев; (6) тяжелые заболевания печени и почек; и (7) злокачественные новообразования.

В результате проведенного клинико-инструментального обследования в соответствии с критериями включения и исключения было отобрано 369 больных с ХСН Среди больных было 209 (57%) мужчин и 160 (43%) женщин. Возраст больных колебался от 26 до 97 лет, составляя в среднем 75,9±1,0лет.

Среди госпитализированных больных с ХСК преобладали лица пожилого и старческого возраста (34% и 54% соответственно). Во всех возрастных группах отмечалось преобладание мужчин над женщинами. Особенно выраженным это преобладание было у больных в возрастной группе моложе 60 лет, где соотношение мужчины/женщины составило 5:1. Графически распределение больных ХСН по полу и возрасту представлено на рис. 1.

до 60 60-74 75-89 90 и старше

Рис. 1. Распределение больных с ХСН по полу и возрасту

Диагноз ХСН основывался на рекомендациях Рабочей группы по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (1995, 2001). Для оценки тяжести ХСН использовалась классификация хронической недостаточности кровообращения, предложенная Н. Д. Стражеско и В X. Василенко (1939). Кроме того, для оценки тяжести ХСН использовали функциональную классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов

Все больные получали комбинированную медикаментозную терапию по поводу ХСН, которая включала ингибиторы АПФ (89%), петлевые или тиазидные диуретики (100%), Р-адреноблокаторы (74%), блокатор альдостероновых рецепторов спиронолактон (50%) и дигоксин (30%). В отдельных случаях больные получали блокаторы ATj ангиотензиновых рецепторов (1%). Больные с ХСН ишемической этиологии получали также нитраты (73%).

Из сопутствующих заболеваний у обследованных больных с ХСН наиболее часто встречались ИБС (77%) и АГ (68%). У 118 больных ИБС (32% от всех больных и 42% от больных ИБС) в анамнезе имелись указания на перенесенный инфаркт миокарда. ИБС в большинстве случаев сочеталась с АГ (79%).

ХОБЛ выявлена у 117 (32%) больных. У 150 (41%) больных обнаружено мерцание предсердий. У 87 (24%) больных в анамнезе были указания на перенесенный инсульт. В отдельных случаях выявлялись СД 2 типа (22%), хроническая анемия (7%).

У большинства больных (77%) причиной развития ХСН являлась ИБС. В остальных случаях причинами ХСН были дилатационная кардиомиопатия, ревматические пороки сердца и тяжелая АГ.

Более чем у половины обследованных больных (58%) с ХСН была 11Б или III стадия заболевания по классификации Стражеско—Василенко. Почти у 2/3 (62%) больных была ХСН III-IV ФК.

Диагноз ВП устанавливался на основании общепринятых критериев, то есть при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое/бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Для оценки тяжести ВП использовалась шкала Файна (M.J. Fine et al.

Наряду с общеклиническим обследованием в работе использовались: электрокардиография, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки и микробиологическое исследование мокроты.

Эхокардиография. При эхокардиографии оценивались размеры и объемы левого желудочка (ЛЖ), на основании которых рассчитывалась фракция выброса (ФВ) ЛЖ. Снижением сократительной функции левого желудочка считалось значение ФВ 75 лет 60,4% 63,6%

Использованные источники:

Может ли развиться пневмония от сердечной недостаточности

Вопрос от посетителя:

Здравствуйте, скажите, пожалуйста, пневмония может развиваться от сердечной недостаточности? Заранее спасибо.

Добрый день, на фоне сердечной недостаточности может развиваться пневмония в нижних отделах легких. Это связано с нарушением процесса легочной вентиляции в связи с сердечной патологией, которая приводит к застойным явлениям по малому (легочному) кругу кровообращения.

Однако пневмония – это все равно инфекционный процесс, при котором имеются возбудитель, симптомы интоксикации, продуктивный кашель (с мокротой). Из особенностей такой пневмонии можно отметить более выраженную одышкау, иногда кровохарканье. Ее лечение на фоне сердечной недостаточности требует (помимо антибиотикотерапии) коррекции собственно сердечной недостаточности, разгрузки малого круга кровообращения.

Использованные источники:

Почему возникает пневмония сердечная и чем она опасна?

Нередко врачи сталкиваются с такой проблемой, как пневмония сердечная. Известно, что работа легких во многом зависит от состояния сердца. При сердечной недостаточности может наблюдаться застой в малом круге кровообращения. Это приводит к нарушению вентиляции и развитию воспаления. Такая пневмония называется застойной. Какова этиология, симптомы и лечение этого заболевания легких?

Специфика застойной пневмонии

Воспалением легких называется заболевание, при котором поражается легочная ткань. Пневмонии подразделяют на 2 вида: первичные и вторичные. Первичные имеют инфекционную природу. Вторичные развиваются при других тяжелых заболеваниях. Застойная пневмония наиболее часто формируется на фоне сердечной недостаточности. Она еще называется гипостатической. Данная патология наиболее часто встречается у лиц с тяжелой соматической патологией. Она представляет опасность для пожилых людей и нередко становится причиной гибели пациентов.

Механизм воспаления легких сложен. Начинается все с нарушения венозного оттока крови. Последняя проникает через сосуды, пропотевая альвеолы. Все это приводит к отеку и воспалению. Со временем нормальная ткань заменяется фиброзной. Исходом застойной пневмонии может стать склероз легкого и появление бурой индурации. Развитие пневмонии сердечной наиболее часто обусловлено хронической формой сердечной недостаточности. Под ней подразумевается состояние, обусловленное нарушением сократимости миокарда вследствие недостаточности правого желудочка.

Этиологические факторы

Не все знают, почему развивается пневмония на фоне патологии сердца. Обширная застойная пневмония может быть осложнением следующих патологий сердца:

  • ишемической болезни (инфаркта);
  • атеросклероза;
  • кардиосклероза;
  • стеноза митрального клапана;
  • аритмии;
  • гипертонической болезни.

При всех этих заболеваниях нарушается гемодинамика. На фоне этого ухудшается дренажная функция бронхов. В их просвете накапливается мокрота, что служит благоприятным фактором для размножения патогенных микроорганизмов. Нарушается и легочная вентиляция. В большинстве случаев при застойной пневмонии поражаются нижние доли легкого. Чаще встречается одностороннее воспаление. При этом правое легкое страдает чаще левого. Предрасполагающие факторы включают в себя курение, регулярный прием алкоголя, пожилой возраст (более 60 лет), длительный постельный режим, гиподинамию, деформацию грудной клетки.

Немаловажное значение имеют возможные причины развития сердечной недостаточности. Они включают в себя ишемическую болезнь сердца, кардиомиопатию, эндокринную патологию (сахарный диабет, болезни щитовидной железы), погрешности в питании (избыток в рационе животных жиров), врожденные и приобретенные пороки сердца.

Признаки сердечной пневмонии

Застойная пневмония в большинстве случаев протекает менее бурно, нежели первичная форма воспаления легких. Выраженность симптомов зависит от следующих факторов:

  • степени нарушения кровотока и вентиляции;
  • тяжести и стадии основного заболевания;
  • присоединения вторичной инфекции.

Симптомы могут появляться не сразу, а спустя несколько дней или даже недель с момента постельного режима. Застойная пневмония подразделяется на раннюю и позднюю. В последнем случае симптомы появляются через 2-6 недель. Если воспаление возникло из-за сердечной недостаточности, у больного могут наблюдаться следующие симптомы:

  • умеренное повышение температуры тела;
  • продуктивный кашель;
  • кровохарканье;
  • слабость;
  • одышка;
  • недомогание;
  • плохая переносимость физической нагрузки.

Дополнительными симптомами заболевания являются тахикардия, вынужденное положение тела, цианоз кожных покровов. Врачи знают, чем опасна застойная пневмония. Это заболевание при отсутствии лечения может привести к развитию плеврита и перикардита. В последнем случае наблюдается воспаление околосердечной сумки.

Как распознать застойную пневмонию?

Нередко заболевание протекает скрыто, симптомы при этом выражены слабо. Для постановки диагноза проводятся такие исследования:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • исследование мочи;
  • электрокардиография;
  • УЗИ сердца;
  • перкуссия и выслушивание легких;
  • измерение давления;
  • подсчет пульса и частоты дыхательных движений;
  • УЗИ плевральной полости;
  • рентгенологическое исследование легких.

Большое значение имеет сбор анамнеза. При выслушивании легких на пневмонию указывает жесткое дыхание, наличие мелкопузырчатых хрипов. Главный метод диагностики — рентгенография. Она позволяет выявить признаки воспаления (изменение структуры легких, наличие линейных теней, скопления гемосидерина, расширение корней легких). Изменения в крови незначительны.

При подозрении на сердечную пневмонию проводится исследование мокроты. В ней могут обнаруживаться клетки с гемосидерином. Важное значение для установления диагноза имеют указания пациента на наличие патологии сердца. Для подтверждения диагноза сердечной недостаточности проводятся нагрузочные тесты, исследуется газовый состав крови, осуществляется магнитно-резонансная томография сердца, вентрикулография.

Каковы методы лечения?

Лечение застойной пневмонии должно быть комплексным. Оно включает в себя применение противомикробных препаратов (антибиотиков), кислородотерапию, прием иммуномодуляторов, отхаркивающих средств.

Последние позволяют улучшить отхождение мокроты и нормализовать проходимость бронхов. Из этой группы препаратов применяется Ацетилцистеин, Амброксол, Бромгексин. В случае отека показаны диуретики (Фуросемид). Выбор антибиотика зависит от типа возбудителя. Наиболее часто назначаются пенициллины, макролиды, цефалоспорины. Предпочтительнее вводить антибиотики внутримышечно.

Дополнительно может проводиться массаж грудной клетки. Важное место в терапии застойной пневмонии занимает лечебная гимнастика. Если есть возможность вставать и ходить, нужно делать это чаще. Лицам со строгим постельным режимом требуется периодически менять позу и выполнять различные упражнения. Для выздоровления больного человека требуется вылечить основное заболевание, которое привело к воспалению легких (сердечную недостаточность). В данной ситуации врач может назначить гликозиды, средства, нормализующие обменные процессы в сердечной мышце. При острой недостаточности назначается Строфантин или Коргликон, при хронической — бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, сердечные гликозиды (Дигоксин).

При необходимости может проводиться лечебная бронхоскопия, торакоцентез. Если соблюдать все назначения врача, то инфильтрат в легких рассасывается. Профилактика сердечной пневмонии включает регулярную смену положения и проведение гимнастики тем пациентам, которые находятся на длительном постельном режиме и не могут ходить. Организуется массаж груди.

В этом видео говорится о лечении воспаления легких:

Таким образом, застойная пневмония наиболее часто развивается у лиц, прикованных к кровати.

Использованные источники:

Сердечная недостаточность или пневмония? Симптомы, различия, действия

Пневмония и застойная сердечная недостаточность во многом взаимосвязаны. Так, на фоне сердечной недостаточности в нижних отделах легких может развиваться воспаление. Это обусловлено нарушением легочной вентиляции, вызванным застойными явлениями в малом круге кровообращения. С другой стороны, пациенты с пневмонией чаще страдают от сердечных приступов.

И застойная сердечная недостаточность, и воспаление легких могут проявляться:

  • отдышкой;
  • тяжестью и болью в груди;
  • слабостью и усталостью.

Пневмония представляет собой воспалительную болезнь легких, сопровождающуюся не только болью и тяжестью в груди, затрудненным дыханием, но и кашлем с отхождением мокроты, кровохарканием. Причинами воспаления легких являются бактериальные, вирусные, грибковые инфекции.

Сердечная недостаточность — заболевание, при котором одна или обе стороны сердечной мышцы утрачивают способность эффективно перекачивать кровь. Иногда эта болезнь может быть связана с легочными патологиями, например, эмфиземой легких, которая по симптоматике напоминает пневмонию.

При обоих видах заболеваний может присутствовать кашель, т. к. сердечная недостаточность провоцирует воспаление и заложенность легких из-за недостатка кислорода в крови. Осложняет дифдиагностику то, что на рентгенографии эти два вида патологии практически не дифференцируются.

Тактика лечения

Для разработки лечебного плана необходимо провести комплексную диагностику. После точного установления причины тревожных симптомов назначается лечение.

Проблема с дыханием и дефицит кислорода могут потребовать подключения человека к кислородному аппарату для обеспечения искусственной вентиляции легких. При наличии у пациента сердечной недостаточности и пневмонии лечение начинают с последней, затем приступают к купированию нарушений в работе сердечной мышцы.

Больных с такими патологиями помещают в стационар, где им обеспечивается надлежащий уход и терапия. В зависимости от характера пневмонии назначают соответствующее лечение (противовирусная, антибиотикотерапия и т. д.). Терапия сердечной недостаточности может проводиться с помощью консервативных методов (фармакотерапия) или основываться на хирургическом вмешательстве.

Использованные источники: