Рекомендации для пациента с хронической сердечной недостаточностью

Опубликовано автором

Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе

Транскрипт

1 Министерство здравоохранения Московской области Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе Методические рекомендации для врачей амбулаторной практики

2 УТВЕРЖДАЮ Министр здравоохранения Московской области УДК ББК Н.В. Суслонова дата 2015 г. Рекомендации подготовлены Глезер М.Г. д.м.н., профессор, кафедра профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого московского медицинского университета имени И.М. Сеченова МЗ РФ, главный внештатный кардиолог Минздрава Московской области Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе. Методические рекомендации для врачей амбулаторной практики. М.: ООО «Медиком», с. Рецензенты: Арутюнов Г.П. д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней и общей физиотерапии ПФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России ISBN Агеев Ф.Т. д.м.н., профессор, руководитель НДО НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК РосЗдрава ISBN ООО «Медиком»

3 Методические рекомендации для врачей амбулаторной практики Оглавление Введение. 2 Определение, симптомы, признаки ХСН. 2 Классификация. 4 Диагностика ХСН. 5 шкала ШОКС. 6 методика выполнения теста 6-ти минутной ходьбы. 6 лабораторные исследования. 7 инструментальные методы исследования. 8 исследования, показанные отдельным больным. 9 Лечение ХСН, основные задачи, показания к госпитализации Немедикаментозное лечение ХСН диетические рекомендации контроль массы тела режим физической активности Медикаментозное лечение ХСН, основные принципы. 14 Основные группы лекарственных препаратов для лечения ХСН ингибиторы АПФ антагонисты рецепторов к ангиотензину II блокаторы β-адренергических рецепторов. 19 антагонисты минералокортикоидных рецепторов диуретики антиаритмические средства в лечении ХСН антагонисты кальция статины при ишемической этиологии ХСН антиагреганты в лечении ХСН пероральные антикоагулянты для предотвращения риска тромбоэмболий цитопротекторы. 26 Хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН Психологическая реабилитация и школы для больных ХСН. 28 Алгоритм лечения ХСН

4 Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе Сердечная недостаточность (СН) заболевание с высокой социальноэкономической значимостью. Практически все заболевания сердечнососудистой системы в своем исходе приводят к развитию СН. Распространенность СН в РФ в популяции на сегодняшний день очень высока 7% случаев (7,9 млн. человек). С возрастом распространенность увеличивается: в возрасте старше 90 лет ХСН имеют почти 70% пациентов. Каждый второй больной госпитализируется в стационар в связи с декомпенсацией хронической СН (ХСН) и это приводит к значительным затратам со стороны системы здравоохранения. Несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, одногодичная смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 12%, а 3-х летняя 36%. Сердечная недостаточность это синдром, обусловленный нарушением насосной функции сердца, которое приводит к изменению гемодинамики, нейрогормональных систем и не обеспечивает метаболических потребностей тканей. Кроме того СН можно определить, как синдром, который характеризуется дисфункцией левого желудочка, ухудшением качества жизни и значительным укорочением ожидаемой продолжительности жизни. Качество жизни возможность пациента сохранять достаточно высокий уровень психической и физической активности, позволяющий выполнять свои трудовые и бытовые обязанности, сохранять адекватные реакции на условия окружающей среды. Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока, которые могут явиться следствием острого повреждения миокарда, прежде всего инфаркта миокарда, либо ухудшением течения уже имеющейся СН (острая декомпенсированная СН), вследствие ухудшения состояния сократимости миокарда или присоединения других экстракардиальных патологических состояний. Но чаще встречается хроническая форма СН (ХСН), для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся постепенным усилением симптомов и признаков ХСН (таблица 1). По типу нарушения сократительной функции сердца различают систолическую и диастолическую СН или так называемую СН с сохраненной фракцией выброса (ФВ). 2

5 Методические рекомендации для врачей амбулаторной практики Таблица 1. Симптомы и признаки, типичные для ХСН Симптомы Типичные Одышка Ортопноэ (возвышенное положение или положение сидя, которое пациент вынужден принимать для уменьшения одышки, возникающей в горизонтальном положении) Приступы сердечной астмы (приступ удушья, который возникает внезапно, чаще всего в ночное время, или в результате физической либо психоэмоциональной нагрузки, после еды) Плохая переносимость физической нагрузки, быстрая утомляемость Отек лодыжек Менее типичные Ночной кашель Свистящее дыхание Увеличение веса (>2 кг в неделю) Потеря аппетита Депрессия Сердцебиение Обмороки Признаки Специфичные Набухание шейных вен Гепато-югулярный рефлюкс (набухание вен при надавливании на правое подреберье) Третий тон сердца Смещение верхушечного толчка влево Систолический шум Менее специфичные Периферические отеки Хрипы в легких Притупление в нижних отделах легких Тахикардия Тахипноэ Увеличение печени Асцит Кахексия Систолическая дисфункция характеризуется сниженной фракцией выброса (ФВ 120 мм рт. ст., мм рт. ст., 2 9 баллов. Для определения толерантности пациента к физическим нагрузкам целесообразно использовать тест 6-ти минутной ходьбы (6-МХ), то есть измерить максимальное расстояние, которое пациент может пройти в течение 6 минут. Каждому ФК соответствует определенная дистанция (таблица 4). Как и шкалу ШОКС, 6-минутный тест можно использовать неоднократно, отслеживая в динамике состояние пациента во время лечения. Методика выполнения теста 6-ти минутной ходьбы Для теста 6-МХ в коридоре делают разметку в коридоре через каждые 6

9 Методические рекомендации для врачей амбулаторной практики Таблица 4. Соответствие ФК ХСН дистанции 6-минутной ходьбы Выраженность ХСН Дистанция 6-минутной ходьбы, м Нет ХСН > 551 I ФК II ФК III ФК IV ФК 150 мкмоль/л (>1,7 мг/дл), нарушение функции почек при расчетной СКФ 145 ммоль/л) 4. Билирубин и ферменты печени (АСТ, АЛТ, ЛДГ) для оценки функционального состояния печени 5. Гормоны щитовидной железы для выявления устранимых причин СН (гипер- или гипотиреоза, гипокальциемии) 6. Натрийуретические гормоны (BNP или NT-proBNP) для исключения альтернативной причины одышки (при низком уровне СН маловероятна) и для определения прогноза. Инструментальные методы исследования 1. ЭКГ в 12 отведениях должна быть зарегистрирована у всех пациентов с подозрением на ХСН. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие СН. Проводят для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает определить дальнейший план лечения (см. электрофизиологические методы лечения) и оценить прогноз. 8

11 Методические рекомендации для врачей амбулаторной практики 2. Рентгенография грудной клетки. Проводят для выявления/ исключения некоторых видов заболеваний легких. Кардиоторакальный индекс более 45%, выявление застоя в легких свидетельствуют в пользу СН, более полезна у больных с предполагаемой острой СН. 3. Трансторакальная ЭхоКГ. Необходима для оценки структуры и функции сердца, в том числе диастолической функции и ФВ ЛЖ; помогает диагностировать СН, определить дальнейший план лечения, контролировать его эффективность, оценивать прогноз. Исследования, показанные отдельным больным 1. МРТ рекомендована для оценки структуры и функции сердца, вычисления ФВ ЛЖ и детализации структуры миокарда, прежде всего, когда качество изображений при ЭхоКГ неудовлетворительно или же данные ЭхоКГ неубедительны или неполны, однако при этом следует учитывать ограничения и противопоказания метода. 2. Коронарная ангиография рекомендована для оценки поражения коронарных артерий у больных со стенокардией напряжения, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда. 3. Оценка перфузии/ишемии миокарда (ЭхоКГ, МРТ, SPECT или ПЭТ) показана у больных с ИБС, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда 4. Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки функции левых и правых отделов сердца, а также лёгочного сосудистого сопротивления 5. Проба с физической нагрузкой показана для выявления обратимой ишемии миокарда и решения вопроса о целесообразности реваскуляризации, для выбора рекомендаций по физической активности, для определения прогноза, а также как часть обследования больного перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения. 9

12 Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе Подозрение на СН Острое начало ЭКГ R-грудной клетки Постепенное начало ЭКГ R-грудной клетки возможна ЭхоКГ BNP/NT-proBNP BNP/NT-proBNP ЭхоКГ Нормальная ЭКГ и NT-proBNP 25 кг/м 2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Низкая масса тела или развитие кахексии (крайней степени истощения), как правило, свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем (в первую очередь ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), задействованных в прогрессировании декомпенсации и неадекватном росте активности цитокинов. Патологическую потерю массы тела констатируют в случаях: при исходном ИМТ 2 кг за 1 3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации ХСН, что требует изменений в медикаментозной терапии. Режим физической активности Физическую активность у пациентов с ХСН ограничивают в период декомпенсации, при активных воспалительных заболеваниях, в том числе и миокарда, при стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ. Эти состояния являются и противопоказаниями для проведения физической реабилитации, которая в остальных случаях должна проводиться на протяжении всей их жизни, вне зависимости от ФК СН. Основным критерием для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи теста 6-МХ (таблица 5). Физические тренировки сроком от 3 месяцев позволяет увеличить толерантность к нагрузке, максимальное потребление кислорода. Физические нагрузки восстанавливают структуру и функцию скелетной мускулатуры, улучшают реакцию на медикаментозную терапию, улучшают прогноз. Таблица 5. Объем физических нагрузок в зависимости от функционального класса ХСН ФК ХСН I ФК II ФК III ФК IV ФК Тип нагрузки Упражнения для мелких и крупных групп мышц с утяжелением, ходьба, бег на месте, выполнение упражнений на велоэргометре (ВЭМ), спиро- ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой, плавание в стиле брасс. Упражнения для мелких и крупных групп мышц с утяжелением, выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-вэм, тредмиле с нулевой нагрузкой Дыхательные упражнения, упражнения для мелких и крупных групп мышц, ходьба, выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-вэм, тредмиле с нулевой нагрузкой Дыхательные упражнения, упражнения для мелких групп мышц Продолжительность ежедневной динамической физической нагрузки должна быть для пациентов I II ФК 45 мин, III ФК 30 мин, IVФК

16 Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе мин. Распорядок дня пациента с СН зависит от ФК ХСН, при этом продолжительность дневной полноценной активности для пациентов с I II ФК может составлять ч, III ФК 6 8 ч, при IV ФК 1 2 ч, ночной сон у всех пациентов должен быть около 8 ч, но для пациентов с III-IV ФК необходим дневной сон около 2 ч и более. Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы Все лекарственные средства для лечения ХСН и сниженной ФВ ЛЖ можно разделить на две основные категории соответственно степени доказанности (таблица 6). 1. Средства, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН с выделением двух подгрупп: A) препараты, применяемые у всех больных и B) препараты, применяемые в определенных клинических ситуациях. 2. Средства, не имеющие доказательств по снижению прогрессирования ХСН или снижающих смертность, применение которых, однако, необходимо в определенных клинических ситуациях. Таблица 6. Разделение лекарственных средств для лечения ХСН в зависимости от степени доказанности ИАПФ Препараты, доказавшие положительное влияние на прогноз, которые назначают всем больным с ХСН АРА (при непереносимости ИАПФ) БАБ Ивабрадин (при непереносимости БАБ и синусовом ритме с ЧСС > 70 уд мин) АМКР Препараты, доказавшие положительное влияние на прогноз, которые назначают в определенных клинических ситуациях Диуретики при застойных явлениях Дигоксин При мерцательной аритмии При синусовом ритме Ивабрадин (при синусовом ритма с ЧСС более 70 уд/мин, несмотря на прием БАБ) I A IIa A I A IIa C I A I C IC IIA B IIa B Окончание таблицы на стр

17 Методические рекомендации для врачей амбулаторной практики Окончание таблицы. Начало на стр. 14 Оральные антикоагулянты (при фибрилляции предсердий внутрисердечном I A тромбозе) Гепарин или низкомолекулярные гепарины (при венозных тромбозах) IIa A Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (при постинфарктном кардиосклерозе IIa B и ФВ 130 ммоль/л) Рассмотреть возможность отмены или уменьшения доз других препаратов, вызывающих снижение АД 2. Следует стремиться к достижению целевых или, по крайней мере, максимально переносимых доз препаратов. 3. Принять меры для устранения гиперкалиемии и ухудшения функции почек: не назначать ИАПФ совместно с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками, особенно при наличии ухудшения функции почек (креатинин > 130 мкмоль/л). Назначение ИАПФ требует особой осторожности, если уровень калия >5,0 ммоль/л, уровень креатинина >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл) или расчетной СКФ 5,5 ммоль/л, креатинина более, чем вдвое или >310 мкмоль/л (3,5 мг/дл), снижении СКФ 70 уд/мин показано снижения риска развития комбинированной конечной точки: смерть + госпитализации из-за ХСН c синусовым ритмом. Лечение начинаю с дозы 5 мг 2 раза в сутки и увеличивают до 7,5 мг 2 раза в сутки. Препарат следует с осторожностью применять при снижении СКФ Necessary cookie Accept

Использованные источники:

Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности сегодня

О статье

Для цитирования: Галявич А.С. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности сегодня // РМЖ. 2014. №12. С. 867

Определение хронической сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность характеризуется изменением структуры или функции сердца, ведущим к его неспособности доставлять кислород в соответствии с потребностью тканей, несмотря на нормальное давление наполнения [1].

В соответствии с современными международными рекомендациями хроническая сердечная недостаточность (ХСН) определяется как синдром, при котором у пациента имеются типичные жалобы (одышка, отеки ног, утомляемость) и симптомы (повышенное венозное югулярное давление, хрипы в легких, смещенный верхушечный толчок) в результате изменения структуры или функции сердца [2].

Сердечная недостаточность может проявляться как при сниженной, так и нормальной фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Здесь и далее рассматривается ХСН только со сниженной ФВ ЛЖ как наиболее часто встречающийся вариант у больных после инфаркта миокарда.

Диагностика хронической сердечной недостаточности

Основой для диагностики ХСН являются клинические проявления (жалобы и объективные признаки), изменение ряда лабораторных показателей и данные инструментальных методов исследования. Основные жалобы и объективные признаки при ХСН приведены в таблице 1 [2].

ЭКГ после перенесенного инфаркта миокарда является одной из основ контроля состояния пациента, поскольку она отражает электрическое состояние миокарда в настоящее время и определенную динамику процессов его заживления во временном отношении.

У больных после перенесенного инфаркта миокарда с ХСН следует контролировать ряд лабораторных показателей. К ним относятся общий анализ крови (с подсчетом гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита), показатели функции печени и почек (креатинин, СКФ), уровни электролитов (калий, натрий), глюкоза крови.

Среди современных биохимических показателей, подтверждающих дисфункцию сердца, в настоящее время основным является мозговой натрийуретический пептид. Наряду с ним изучаются и апробируются новые биомаркеры ХСН, что является актуальным, особенно для постинфарктного состояния с бессимптомной дисфункцией ЛЖ [3].

Основным инструментальным способом верификации дисфункции миокарда сегодня стала ЭХО-КГ . Из применяемых методов оценки ФВ ЛЖ у больных после инфаркта миокарда наиболее адекватным является апикальный биплановый метод дисков по Симпсону [4, 5]. Тем не менее, при измерении ФВ ЛЖ по методу Симпсона стандартная ошибка у одного и того же исследователя может быть 3,3% [6]. Это означает, что если этот же самый специалист подсчитает ФВ как 34%, то при повторном замере ФВ может быть в пределах между 27% и 41% [7]. Следует отметить, что эти данные основываются на замерах, проводимых за рубежом техниками, а не врачами. Тем не менее, для повышения точности определения ФВ ЛЖ рассматривается ряд мер:

  • использование эхо-контрастирования полости ЛЖ [8];
  • использование трехмерной ЭХО-КГ , которая пока не стандартизирована;
  • применение МРТ сердца, которая является очень дорогой в сравнении с ЭХО-КГ ;
  • определение дисфункции ЛЖ [9, 10].

Метод Teichholz, основанный на замерах в одномерном режиме ЭХО-КГ , у больных после инфаркта миокарда неприемлем, поскольку участки дисфункции миокарда остаются вне зоны видимости.

При оценке сократимости миокарда из этих же соображений не следует ориентироваться на такой показатель сократимости миокарда, как фракция укорочения.

Лечение хронической сердечной недостаточности

В современных рекомендациях, как это принято в последние годы, указываются классы рекомендаций и уровни доказанности, поэтому далее при рассмотрении вопросов лечения будут приводиться ссылки на классы рекомендаций и уровни доказанности (табл. 2, 3).

При наличии признаков дисфункции ЛЖ или явной ХСН следует рассмотреть возможность применения лекарственных средств следующих групп — β-адреноблокаторов (БАБ), ингибиторов АПФ (иАПФ) (или блокаторов рецепторов ангиотензина 2 — сартанов), сердечных гликозидов, диуретиков, антагонистов альдостерона, блокатора If-каналов синусового узла ивабрадина.

1. БАБ

Имеется достаточно доказательств пользы применения БАБ при ХСН. В три ключевых крупных исследования (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II), Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) и Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure ( MERIT-HF ) были включены около 9 тыс. пациентов с ХСН различной степени [11–16].

В каждом из этих исследований было продемонстрировало снижение смертности на 34% и числа госпитализаций по поводу ХСН на 28–36% в течение 1 года лечения.

В исследовании с небивололом (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure (SENIORS) лечение данным лекарством привело к снижению комбинированной конечной точки (смерть или госпитализация) на 14%, но при этом не было снижения смертности [17].

Следует подчеркнуть, что при лечении больных ХСН одним из БАБ может возникать артериальная гипотензия и гипоперфузия органов и тканей, что является поводом для отмены БАБ.

2. Сердечные гликозиды

Из данной группы лекарственных средств в настоящее время применяется только дигоксин. Дигоксин назначается при наличии тахисистолической формы фибрилляции/или трепетания предсердий и невозможности (противопоказаниях) применения БАБ. Дигоксин можно применять и при синусовой тахикардии со значительно сниженной ФВ ЛЖ по данным ЭХО-КГ (менее 30%), а также при выраженной гипотензии, являющейся противопоказанием для назначения БАБ [18].

Применение дигоксина не влияет на показатели смертности, однако ведет к снижению числа госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН на 28% в течение 3 лет лечения. Эти данные подтверждаются результатами метаанализа, в котором дигоксин продемонстрировал улучшение симптомов и предупреждение ухудшения течения ХСН [19].

Следует помнить о побочных действиях дигоксина, в частности о его проаритмогенном эффекте (вплоть до желудочковых аритмий), особенно на фоне гипокалиемии. В связи с этим при лечении дигоксином следует контролировать электролиты сыворотки и функцию почек.

3. Ингибиторы АПФ

Эффективность иАПФ у больных ХСН была изучена в исследованиях, ставших классическими в кардиологии, — Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) [20], Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) [21], Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival (ATLAS) trial [22].

иАПФ изучались также у больных в острой стадии инфаркта миокарда (каптоприл — в исследовании Survival and Ventricular Enlargement (SAVE), рамиприл — в исследовании Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE), трандолаприл — в исследовании TRAndolapril Cardiac Evaluation (TRACE)). Применение данных иАПФ привело к снижению относительного риска смерти на 26% и снижению на 27% относительного риска смерти или госпитализаций по поводу ХСН [23].

иАПФ могут вызывать такие побочные эффекты, как ухудшение функции почек, гиперкалиемия, артериальная гипотензия, кашель, ангионевротический отек, о чем следует помнить при выборе лекарств пациенту с ХСН.

иАПФ следует применять только у пациентов с адекватной функцией почек (креатинин не более 221 мкмоль/л и СКФ не менее 30 мл/мин/1,73 м²) и нормальным уровнем калия сыворотки.

4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) (антагонисты альдостерона)

Эффективность АМР была изучена в таких исследованиях, как Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) trial [24], Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure ( EMPHASIS-HF ) [25], Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) [26].

Применение спиронолактона в течение 2 лет наблюдения привело к снижению относительного риска смерти на 30% и госпитализаций по поводу ХСН на 35% [24].

Лечение эплереноном привело к снижению относительного риска сердечно-сосудистой смертности или госпитализаций по поводу ХСН на 37%, смертности от любых причин — на 24%, сердечно-сосудистой смертности также на 24%, снижению госпитализаций по поводу ХСН — на 42% [25].

Следует помнить о том, что эплеренон и спиронолактон могут вызывать гиперкалиемию и ухудшение функции почек. В связи с этим при применении лекарств данной группы следует контролировать функцию почек и уровень калия, особенно у пожилых лиц.

5. Диуретики

Показанием для назначения диуретиков является наличие отечного синдрома. В таблице 4 приведены дозы диуретиков, применяемые в кардиологии. Следует отметить, что для лечения ХСН не используется индапамид, а в нашей стране недоступен диуретик метолазон.

При применении диуретиков следует помнить об их побочных эффектах, в т. ч. способности петлевых и тиазидных диуретиков вызывать гипокалиемию, а также ухудшать функцию почек (необходимо контролировать СКФ).

6. Ивабрадин

Блокатор If-каналов синусового узла ивабрадин замедляет число сердечных сокращений и применяется при наличии синусовой тахикардии и сниженной ФВ ЛЖ по данным ЭХО-КГ , особенно при невозможности увеличения дозы БАБ из-за угрозы развития артериальной гипотензии. В исследовании The Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial (SHIFT) с включением 6588 больных с ХСН III–IV ФК по NYHA с ЧСС более 70 уд./мин и ФВ ЛЖ менее 35% комбинированная конечная точка была снижена на 18%, риск госпитализаций по поводу ХСН уменьшился на 26%, хотя не было достоверного влияния на показатели сердечно-сосудистой и общей смертности [27]. Ивабрадин также улучшил функцию ЛЖ и качество жизни больных ХСН.

В таблице 5 представлены лекарственные средства, потенциально показанные всем больным с систолической ХСН с ФК II–IV по NYHA.

В таблице 6 представлены названия и дозы лекарственных средств, применявшихся в клинических исследованиях у больных ХСН.

В таблице 7 представлены другие средства с менее определенной пользой, применяемые у больных с симптомной систолической ХСН (ФК II–IV по NYHA).

В таблице 8 представлены рекомендации по фармакологическому лечению стабильной стенокардии напряжения у больных с ХСН (ФК NYHA II–IV ) и систолической дисфункцией ЛЖ.

Для нашей страны относительно новыми лекарственными средствами являются открыватель калиевых каналов никорандил и метаболический препарат ранолазин.

Из метаболических средств при ИБС и ХСН применяется триметазидин. В опубликованном недавно метаанализе по использованию триметазидина [28] показано, что при его применении у больных ХСН достоверно снижается число госпитализаций без влияния на общую смертность. Кроме того, применение триметазидина приводит не только к достоверному увеличению ФВ ЛЖ и времени нагрузки, но и снижению ФК по NYHA, уменьшению конечного диастолического и конечного систолического размеров, а также к снижению уровня мозгового натрийуретического пептида. Авторы констатировали, что добавление триметазидина к лечению больных ХСН улучшает клинические симптомы и функцию сердца.

При наличии ХСН не рекомендуются статины. В 2-х исследованиях у пациентов с ХСН розувастатин не продемонстрировал пользы, хотя было мало доказательств и его отрицательного действия [29, 30]. Нерекомендуемые средства при наличии явной ХСН представлены в таблице 9.

В ряде случаев медикаментозное лечение ХСН достигает своих пределов, что проявляется рефрактерностью к назначаемым лекарствам и ухудшением течения заболевания. В таких ситуациях определенную помощь в коррекции ХСН могут оказать специальные устройства, такие как ресинхронизаторы (РСТ). В норме ЛЖ и ПЖ сокращаются синхронно. При ХСН из-за ослабления работы ЛЖ возникает задержка его возбуждения и сокращения, что приводит к асинхронии работы всего сердца. Данное патофизиологическое явление приводит к дальнейшему прогрессированию ХСН. В связи с этим обстоятельством были разработаны специальные устройства — ресинхронизаторы, которые заставляют обе половины сердца сокращаться одновременно. Имеются убедительные факты, свидетельствующие об улучшении течения ХСН при имплантации РСТ. Причем эффективность ресинхронизирующей терапии показана не только при выраженной ХСН [31, 32], но и при ХСН II ФК по NYHA [33, 34].

В таблицах 10–12 приведены рекомендации по имплантации РСТ больным с ХСН с различными клиническими проявлениями.

Около половины смертей при ХСН возникают внезапно, и в большинстве случаев это происходит из-за желудочковых нарушений ритма сердца. В связи с высокой вероятностью возникновения тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца у больных ХСН, приводящих нередко к внезапной смерти, следует проводить ее профилактику. Антиаритмические лекарства, к сожалению, не снижают риск внезапной смерти у больных ХСН, а в некоторых случаях даже могут его увеличить [35]. В связи с этим были разработаны специальные устройства — имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД).

В таблице 13 представлены рекомендации по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями при ХСН.

ИКД могут быть применены в качестве средства вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, т. е. у пациентов, которые уже переносили эпизод остановки сердца или устойчивый пароксизм желудочковой тахикардии. Эффективность ИКД в таких случаях несомненна [36, 37].

ИКД могут быть применены в качестве средства первичной профилактики, т. е. у пациентов, у которых пока не было ни эпизода внезапной смерти, ни тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца. В таких случаях установку ИКД следует рассматривать только после периода оптимального медикаментозного лечения не менее 3 мес. и если ФВ ЛЖ остается низкой. Раннее применение ИКД с целью первичной профилактики у больных после инфаркта миокарда себя не оправдало, в связи с чем его установку с этой целью рекомендуют через 40 дней после инфаркта [38, 39]. Рекомендации по применению ИКД у пациентов с ХСН представлены в таблице 14.

Важным практическим аспектом установки ИКД является обсуждение с пациентом цели данного вмешательства и возможных осложнений, в частности ложных срабатываний устройства [40].

Использованные источники:

Сердечная недостаточность рекомендации

Решебники для школы

Книги для прочтения на ночь

Потребительские кредиты онлайн

СТАТЬИ САЙТА

Здоровье сердца и сосудов

Сердце связано со всеми органами сотнями нитями и любая поломка в организме отзовется на нем

Сердце – удивительный орган! Это пример бескорыстия! Оно не берет себе из той крови ни капли, что прогоняет через себя. Сердце работает днем и ночью, не прекращая работу ни на минуту. Если оно остановится, значит, остановилась и жизнь. Значит, мы должны беречь, холить и лелеять его. Работа сердца зависит и от работы сосудов. Они должны быть эластичными, упругими, чистыми.

Наш организм заранее предупреждает о сердечных проблемах, присмотритесь

    Если под глазами появились «мешки» — это признак нарушения работы сердца.
    Синюшный оттенок нижней поверхности языка говорит о сердечно-сосудистой недостаточности.
    У пожилых людей за сутки — двое до развития сердечного приступа может появиться легкая левосторонняя хромота — предупредительный сигнал о нарушениях ритма сердечных сокращений и питания сердечной мышцы. Если к тому же появляющаяся к вечеру отечность на лодыжках и голенях — признак сердечной недостаточности.
    Если после перенесенного инфекционного или вирусного заболеваний кожа на крыльях носа приобрела сине-красный оттенок, произошло осложнение на сердце.
    Бледные губы или бледная кайма губ явно свидетельствуют о сердечной недостаточности.
    Отвисание наружного края века, которое чаще наблюдается у тучных людей, — признак повышенной нагрузки на сердце.
    Онемение участка кожи между подбородком и нижней губой — свидетельство надвигающегося инфаркта миокарда.

Симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности:

резкое ускорение сердцебиения и пульса,

шум в ушах (слабость, потливость, жажда),

похолодание рук и ног.

При хронической сердечно-сосудистой недостаточности запрещаются:

  1. жирные блюда из мяса, рыбы, свиное и говяжье сало и бараний жир,
  2. сдобное тесто,
  3. мозги, печенка, почки, легкое,
  4. рыбья икра,
  5. острые и соленые закуски,
  6. закусочные консервы,
  7. шпинат и щавель,
  8. алкоголь во всех видах,
  9. крепкий натуральный кофе,
  10. крепкий чай, какао,
  11. шоколад.

Особенно показаны витамины С и Р (рутин) в виде готовых препаратов.

Если Вы заметили, что:

  • У вас ухудшается память
  • Вы быстрее устаете
  • Начали болеть суставы
  • Реагируете на магнитные бури головной болью и «скачками» давления
  • Стали плохо спать
  • Волосы растут хуже и выпадают
  • Появились морщины и пигментация

Если Вы отметили два признака из этого, ваш организм начинает стареть. Первые признаки — не повод для расстройства, а признак того, что тело нуждается в поддержке.

Профилактика сердечно сосудистых заболеваний

При заболеваниях сердечно сосудистой системы следует следить за своим весом, увеличить потребление мяса и молочных продуктов,

ограничить кофе, чай, отказаться от горячих ванн!

Грецкие орехи оказывают положительное действие при атеросклерозе, так как они богаты ненасыщенными жирными кислотами. Также орехи полезны при ишемической болезни сердца.

Помните постоянно, что сердцу нужны витамины и ОЧЕНЬ противопоказан стресс и гиподинамия!

Сердце страдает из-за плохого питания и недостаточной очистки клеток. ГЛАВНОЕ — привести в порядок кишечник . почки, печень, легкие.

Естественное старение заложено самой природой, но быстрое старение — накопление в организме повреждений и хронических болезней.

Основные процессы старения сказываются, прежде всего, на сердце, сосудах, суставах и коже.

Давайте подробно остановимся на изменениях, происходящих в этих органах и системах, и разберемся, как можно обратить эти процессы, чтобы эффективнее бороться со старостью.

Здоровое сердце

Медицинская статистика поражает цифрами, в год от сердечнососудистых заболеваний в России умирают 1 млн. 300тысяч человек это население — крупного областного центра.

Причем из 100 человек, умерших из-за сердечнососудистых заболеваний, 36 умирают внезапно, считая себя здоровыми. В 60% случаев первым признаком коронарной болезни сердца у мужчин оказывается сердечный приступ. Чтобы не дожидаться таких серьезных сигналов организма, стоит обратить внимание на менее заметные признаки болезни сердца.

Тест для сердца

  • Боль в груди
  • Головокружение, шум в ушах
  • Одышка при нагрузках, сильное сердцебиение
  • Иррадиация боли в левое плечо
  • Уровень холестерина более 5 ммоль/л.

Если Вы отметили хотя бы один пункт, значит, в вашем организме уже запущены процессы, ведущие к сердечным заболеваниям.

Что происходит с сосудами?

Здоровое сердце зависит от состояния кровеносных сосудов. Они должны быть гладкими и эластичными, а клетки сосудов должны обладать высокой способностью к восстановлению. С возрастом нормальная работа сосудов нарушается, что приводит к следующим процессам:

  • Внутренняя поверхность сосудов покрывается бляшками.
  • Стенки сосудов истончаются.
  • Сосуды теряют упругость.
  • Сосуды часто спазмируют.
  • Повышается проницаемость сосудов.
  • Снижается количество капилляров.

Все это затрудняет кровоток и сердце не получает необходимых питательных веществ и кислорода. Затем мышечные волокна атрофируются. НАРУШАЕТСЯ РАБОТА СЕРДЦА И УСКОРЯЕТСЯ СТАРЕНИЕ.

Сердечная помощь Вы сможете заказать программу в нашем Интернет магазине, кликнув на окно Программы для активной жизни.

Входящие в состав программы продукты комплексно воздействуют на организм, обеспечивая быстрый и продолжительный эффект.

«Формула-К» улучшает питание сердечной мышцы и сердечный ритм, снижает уровень холестерина в крови, укрепляет сосудистую стенку, препятствует развитию вегето-сосудистой дистонии, защищает сосуды от варикозной болезни, тромбофлебита.

«Брейнтон» — профилактика инсульта. Предупреждает скачки артериального давления, повышает прочность сосудов, особенно головного мозга, предотвращает возрастные нарушения мозгового кровообращения и ослабление памяти, снимает интенсивные головные боли и головокружения, улучшает текучесть крови, предупреждает тромбообразование.

«Витаспектр-XL» — помощь сосудам головного мозга. Расширяет коронарные сосуды, снимает боли в сердце, поддерживает структуру, эластичность кровеносных сосудов, укрепляет стенки мелких капилляров, снижает их проницаемость, предупреждая отеки, облегчает состояние при варикозной болезни, тромбофлебите.

Дополнительные рекомендации, лечение

Хроническая сердечная недостаточность. В равных порциях: цветы боярышника, листья боярышника, трава золотарника. 2 чайных ложки смеси на стакан кипятка, настоять 10 минут, затем процедить. Принимать по 2-3 стакана в день в несколько приемов.

Учащенное сердцебиение, раздражительность. В равных порциях: цветы боярышника, спорыша, травы хвоща, трехцветной фиалки. 2 чайных ложки смеси на стакан кипятка, настоять 30 минут, затем процедить. Выпить это количество за день в 4-5 приемов.

Боли в сердце. Корень валерианы, пустырник, ягоды аниса, тысячелистник.

Если Вы будете заниматься профилактикой, ваше сердце будет вам очень благодарно, и Вы избежите множество проблем!

Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности 2005 г (продолжение) Рабочая группа Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Нажмите, чтобы читать статью

  • Журнал: Рациональная фармакотерапия в кардиологии
  • Год выпуска: 2006 Том: 2 Номер выпуска: 3
  • Научная рубрика ГРНТИ: 76 — Медицина и здравоохранение
  • Специальность ВАК РФ: 14.00.00
  • Код УДК: 61

Скачать PDF Написать рецензию

Научная статья по специальности «Медицина и здравоохранение» из научного журнала «Рациональная фармакотерапия в кардиологии»,

Библиографическая ссылка по ГОСТ Р 7.0.5—2008 (электронная) Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности 2005 г (продолжение) Рабочая группа Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности // РФК. 2006. №3. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/rekomendatsii-po-diagnostike-i-lecheniyu-hronicheskoy-serdechnoy-nedostatochnosti-2005-g-prodolzhenie-rabochaya-gruppa-evropeyskogo (дата обращения: 29.11.2013).

Библиографическая ссылка по ГОСТ Р 7.0.5—2008 (печатная) Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности 2005 г (продолжение) Рабочая группа Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности // РФК. 2006. №3. С.72-103.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению, автор научной работы —

Текст научной работы на тему «Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности 2005 г (продолжение) Рабочая группа Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности». Научная статья по специальности «Медицина и здравоохранение»

Рабочая группа Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности

Авторы/члены рабочей группы: K.Swedberg (председатель), J.Cleland, H.Dargie, H.Drеxler, F.Follath, M.Komajda, L.Tavazzi, O.Smiseth

Другие участники: A.Gavazzi, A.Haverich, A.Hoes, T.Jaarsma, J.Korewicki, S.Levy, C.Linde,

J.-L. Lopes-Sendon, M.Neiminen, L.Pierard, W.Remme

Контакты: Karl Swedberg, Department of Medicine, Sahlgrenska University Hospital/Ostra, Sahlgrenska Academy at Goteborg University, SE-416 85 Goteborg, Sweden

Оригинальный текст был подготовлен Рабочей группой Европейского общества кардиологов

по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности и его сокращенный вариант был опубликован

в European Heart Journal 2005;26:1115-1140

© 2005 Европейское общество кардиологов. Адаптированный перевод с английского языка и тиражирование произведены с согласия Европейского общества кардиологов.

Использованные источники: