Тактика ведения пациентов с сердечной недостаточностью

Опубликовано автором

Выбор тактики ведения больного с заболеваниями сердечно — сосудистой системы

B течение первых 8-12 часов в стационаре оценивают риск развития осложнений, начинают лечение и определяют тактику ведения больного.

Низкий риск смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время отмечают у больных:
• без повторных болей в грудной клетке или других проявлений острого коронарного синдрома за период наблюдения;
• без повышения уровня тропонина или креатинфосфокиназы МВ в крови при поступлении в стационар и через 12 часов;
• без депрессий или подъемов сегмента ST на электрокардиограмме, с инверсией или сглаженным зубцом Т либо с нормальной электрокардиографии.

Антиишемическая (симптоматическая) терапия предполагает использование при необходимости нитратов и/или антагонистов кальция, назначают также р-адренергические блокаторы. Для устранения дисфункции левого желудочка, особенно у лиц, ранее перенесших инфаркт миокарда, и для коррекции артериального давления применяют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Основными компонентами антитромботической терапии остаются аспирин, клопидогрель или тиклопидин в поддерживающих дозах. Если эпизоды боли не возобновлялись, изменения на электрокардиограмме отсутствуют, а уровень тропонина или креатинфосфокиназы МВ при повторном исследовании не повышен, введение низкомолекулярных гепатринов или нефранкционирующих гепатринов можно прекратить и рассмотреть вопрос о начале гиполипидемической терапии (статины).

Для оценки риска осложнений, эффективности проводимой терапии, подтверждения ишемического генеза болей и выработки рекомендаций по расширению режима и дальнейшему ведению на 3-7-е сутки после приступа или вскоре после выписки из стационара целесообразно проведение стресс-тестов.

B связи с меньшей информативностью, а нередко и невозможностью проведения нагрузочных тестов у пожилых пациентов из-за сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата, возрастной гиподинамии или когнитивно-ментальных расстройств могут потребоваться фармакологические пробы, стресс-эхокардиография или нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Появление признаков значительной ишемии в ходе нагрузочного теста, особенно при низкой толерантности к физической нагрузке, позволяет выделить лиц с высоким риском коронарных осложнений. Этим больным показана коронарография с рассмотрением вопроса о реваскуляризации миокарда.

B некоторых случаях диагноз острого коронарного синдрома и ишемической природы перенесенного болевого приступа может оказаться сомнительным, особенно при отсутствии за период наблюдения изменений на электрокардиограмме, нормальном уровне биохимических маркеров повреждения миокарда, нормальных результатах стресс-тестов и хорошей переносимости физической нагрузки. B этих случаях необходимо обследование других органов и систем, поражение которых сходно по клиническим проявлениям с острым коронарным синдромом.

Bысокий непосредственный риск смерти и развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения отмечается у больных:
• с повторными эпизодами ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или переходящие подъемы сегмента ST);
• с повышением содержания тропонинов (I или T) или креатинфосфокиназы МВ в крови;
• с развитием гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности);
• с серьезными нарушениями ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);
• с ранней постинфарктной стенокардией.

Основные компоненты антиишемической (симптоматической) терапии этих больных: обеспечение постельного режима с постоянным мониторированием электрокардиограммы; поддержание насыщения артериальной крови кислородом более 90%; внутривенное введение нитроглицерина; р-адренергические блокаторы, вводимые внутривенно, а затем внутрь; морфин внутривенно при боли, возбуждении или застое в легких; внутриартериальная баллонная контрпульсация (при наличии технических возможностей), если сохраняется ишемия или гемодинамическая нестабильность; ингибитор ангиотензинпревращающего фермента для устранения гипертензии или дисфункции левого желудочка.

Основные компоненты антитромботической терапии: продолжение внутривенного введения нефракционированного гепатрина или подкожного введения никзкомолекулярного гепатрина до 2-й недели заболевания в сочетании с аспирином или клопидогрелем на фоне максимальной антиишемической терапии.

При сохранении эпизодов ишемии у больных с гемодинамической нестабильностью, серьезными нарушениями ритма, ранней постинфарктной стенокардией и аортокоронарным шунтированием в анамнезе целесообразна коронароангиография. B соответствии с выявленным при коронарографии поражением коронарных артерий выбирают метод реваскуляризации миокарда (баллонная ангиопластика с установкой стента или без него, аортокоронарное шунтирование).

При наличии технических возможностей в зависимости от клинических проявлений и данных коронарографии определяют экстренность, сроки, условия и характер инвазивного лечения.

Ссистолическая дисфункция левого желудочка, поражение основного ствола левой коронарной артерии, двухсосудистое поражение с выраженным проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви, выраженное трехсосудистое поражение коронарного русла) показано аортокоронарное шунтирование. B иных ситуациях при неудовлетворительном эффекте медикаментозной терапии возможен выбор между аортокоронарным шунтированием и коронарной ангиопластикой, которая в силу меньшей травматичности и риска осложнений более предпочтительна у пожилых больных.

При высокой вероятности того, что на ранних стадиях лечения будет применено инвазив-ное коронарное вмешательство, с самого начала целесообразно использовать нефрационированный гепатрин. B случае планируемой в ближайшие сутки коронарной ангиопластики рекомендуется инфузия абциксимаба в течение 12-24 часов.

Не вполне ясными остаются преимущества раннего инвазивного лечения больных острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST. Ряд авторов считают, что первичный успех транслюминальной ангиопластики, позволяющей устранить стенозирующее поражение коронарной артерии, лежащее в основе нестабильной стенокардии, в дальнейшем нивелируется высокой частотой рестенозирования и сопутствующими осложнениями. B крупном рандомизированном исследовании ТIII, III B были сопоставлены результаты раннего хирургического лечения (коронарография в течение 18-48 часов после госпитализации и оперативное вмешательство в ближайшее время) и консервативного лечения у больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Q. Через 1 год число смертельных исходов и инфарктов миокарда в группах сравнения оказались сходными.

Больные, перенесшие оперативное вмешательство, в течение года реже госпитализировались, но им чаще проводили ангиопластику коронарных артерий. Таким образом, было показано, что оба подхода к лечению острого коронарного синдрома не имеют существенных преимуществ у большинства больных. B связи с этим многие авторы считают целесообразным выжидательное наблюдение, то есть проводят активную медикаментозную терапию и решают вопрос о коронарографии и оперативном вмешательстве только при ее неэффективности.

Однако совершенствование техники инвазивных вмешательств и применение активных антитромбоцитарных средств меняют ситуацию. Так, результаты исследования FRISC II показали, что у больных нестабильной стенокардией с умеренным и высоким риском развития осложнений инвазивное лечение после применения в течение нескольких дней современных антиишемических и антитромботических средств (аспирина и низкомолекулярного гепатрина) в сравнении с консервативным лечением может приводить к уменьшению смертности, частоты инфарктов миокарда, повторных эпизодов ишемии и госпитализаций.

Эксперты АСС/АНА рекомендуют раннюю инвазивную (в течение 12-48 часов с момента госпитализации) стратегию лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST в качестве клинически эффективных и способных улучшить исходы заболевания мероприятий в следующих случаях:
• возобновление стенокардии/ишемии в покое или при минимальной нагрузке, несмотря на максимальную противоишемическую терапию;
• рецидивирование стенокардии/ишемии у больных с признаками сердечной недостаточности, ритмом галопа, увеличением числа хрипов в легких, митральной регургитацией;
• результаты стресс-исследований, позволяющие отнести больных к группе высокого риска коронарных осложнений;
• систолическая дисфункция левого желудочка с фракцией выброса менее 0,40;
• нестабильная гемодинамика либо стенокардия покоя с развитием гипотензии во время приступов;
• устойчивая желудочковая тахикардия;
• коронарная ангиопластика, проведенная в течение 6 месяцев;
• предшествующее аортокоронарное шунтирование.

Больше данных в пользу инвазивного вмешательства, по мнению экспертов АСС/АНА, при повторных госпитализациях в связи с острым коронарным синдромом (при условии адекватной терапии) даже у больных без признаков продолжающейся ишемии и критериев высокого риска, а также у больных (не имеющих противопоказаний к реваскуляризации) в возрасте до 65 лет или с депрессией ST либо с повышенными уровнями биохимических маркеров повреждения миокарда.

Сторонники инвазивной тактики лечения острого коронарного синдрома обращают внимание и на то, что больные после адекватной реваскуляризации миокарда имеют более благоприятное последующее течение заболевания и более высокое качество жизни в отдаленном периоде независимо от сроков проведения инвазивного вмешательства по сравнению с больными, получившими медикаментозное лечение. Сделать однозначный и окончательный выбор в пользу того или иного подхода сложно, тем более что они не являются, как представляется на первый взгляд, противопоставлением друг другу, поскольку даже ранней инвазивной стратегии чаще всего предшествует максимальная противоишемическая и противотромботическая медикаментозная терапия.

Особые сложности в решении вопроса тактики лечения возникают при ведении пожилых пациентов. Для многих из них возможности инвазивных вмешательств ограничены возрастными особенностями организма, нередко повторными ранее перенесенными инфарктами миокарда, рефрактерной к терапии хронической сердечной или цереброваскулярной недостаточностью, лимитированы функциональным состоянием легких, печени, почек, психоэмоциональными расстройствами, хроническими заболеваниями и недугами, сопутствующими старости.

B связи с этим вопрос о раннем хирургическом лечении острого коронарного синдрома в условиях повседневной гериатрической практики пока имеет больше теоретическое, чем практическое значение. Наиболее реальным представляется консервативное лечение с рациональным использованием всего арсенала современных лекарственных средств, начатое как можно раньше. Тем не менее сохранение эпизодов ишемии и рефрактерность к медикаментозной терапии при достаточных адапционно-компенсаторных возможностях пожилого человека требуют тщательного и всесторонне взвешенного рассмотрения вопроса об использовании инвазивных технологий лечения.

Использованные источники:

Лечение хронической сердечной недостаточности, общая тактика

Раздел 2. Общая тактика и принципы лечения ХСН

Тактика ведения больного с ХСН предполагает выделение нескольких взаимодополняющих принципов. Конечно, медикаментозная терапия занимает в этом ряду главное место, однако и вспомогательные мероприятия, такие как соблюдение диеты и оптимального режима физической активности, помогают в достижении желанной цели.

Принципы рационального ведения больных с ХСН подразумевают одновременное решение нескольких задач.

Диета больных при ХСН должна быть калорийной, легко усвояемой и, самое главное, содержать малое количество соли. Это крайне важно и намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости. Больной должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадии ХСН. Ограничение соли имеет 3 уровня:

1-й — ограничение продуктов, содержащих большое количество соли, суточное потребление хлорида натрия менее 3 г/сут (при I ФК ХСН);

2-й — плюс не подсаливание пищи и использование при ее приготовлении соли с низким содержанием натрия, суточное потребление хлорида натрия 1,2 -1,8 г/сут (II — Ш ФК ХСН);

3-й — плюс приготовление пищи без соли, суточное потребление хлорида натрия менее 1 г/сут (IV ФК).

Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в комплексном лечении больных с ХСН. Подразумевается ходьба, или тредмил, или велотренинг 5 раз в неделю по 20 — 30 мин. при достижении 80% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или при достижении 50-70% от максимального потребления кислорода. Продолжительность такого курса тренировок в контролируемых исследованиях достигала 1 года, хотя в практике возможно и более длительное применение. При проведении длительных тренировок может снижаться активность нейрогормонов и восстанавливаться чувствительность к медикаментозной терапии.

Это главное отличие от принципов, провозглашавшихся еще 10 лет назад. Резкое ограничение нагрузок оправдано лишь в период развития левожелудочковой недостаточности. Вне острой ситуации отсутствие нагрузок ведет к структурным изменениям скелетных мышц, которые сами по себе изменены при ХСН, синдрому детренированности и в дальнейшем — к неспособности выполнять физическую активность. А умеренные физические тренировки (конечно, на фоне терапии) позволяют снизить уровень нейрогормонов, повысить чувствительность к медикаментозному лечению и переносимость нагрузок, а следовательно, и эмоциональный тонус, и «качество жизни».

2.1 Эволюция взглядов на лечение ХСН

Медикаментозная терапия подразумевает 2 основных принципа: инотропную стимуляцию сердца и разгрузку сердечной деятельности. Из положительных инотропных средств для длительного лечения ХСН применяют сердечные гликозиды. Разгрузка сердца может быть разделена на 4 вида — объемная (применяются диуретики), гемодинамическая (вазодилататоры и/или дигидроперидины длительного действия), нейрогуморальная (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов к А II (АРА II), антагонисты АЛД) и миокардиальная — (блокаторы бета-адренорецепторов). ‘

Следующая схема иллюстрирует эволюцию взглядов на лечение ХСН. Более 200 лет, после внедрения сердечных гликозидов (1775 г.) и до начала 90-х годов XX в., главным принципом лечения ХСН считалась стимуляция сердца. Ставился знак равенства между плохой работой сердца и признаками ХСН, что получило название кардиальной модели ХСН. Если уподобить сердце больного с ХСН усталой лошадке, везущей в горку тележку с дровами, то инотропные средства — это кнут. Лошадь можно подстегнуть, она побежит быстрее и доберется до места назначения, если не свалится замертво, выбившись из сил.

С 50-х годов разрабатывалась кардиореняльная модель ХСН, предполагавшая ведущую роль почек и избыточной задержки жидкости в развитии и прогрессировании ХСН. Ключом к успешному лечению считали мочегонные средства. Если вернуться к нашей аллегории, то смысл назначения диуретиков — это сбросить часть дров с телеги, с меньшим грузом лошадка доберется до цели. Но ведь за остатками дров придется вернуться. Так и при назначении мочегонных препаратов, после диуреза активируется РААС, происходит задержка жидкости и требуется продолжение лечения диуретиками.

В 80-е годы ведущей стала нейрогуморальная теория патогенеза ХСН, приведшая к началу 90-х годов к формированию концепции «кардиомиопатии перегрузки». Было доказано, что активация не только циркулирующих, но и тканевых нейрогормонов при ХСН приводит к специфическим изменениям в органах и системах организма, в том числе и в сердце, независимо от характера заболевания, приведшего к декомпенсации. Для лечения стали применять препараты, блокирующие активность нейрогормонов, даже несмотря на то, что такие средства могут снижать сократимость миокарда. То, что казалось невозможным на протяжении более 200 лет, стало реальностью. В лечении ХСН начали использовать препараты, обладающие отрицательным инотропным эффектом, ИАПФ и особенно бета-адреноблокаторы. В примере с нашей лошадкой — значит остановиться, дать ей отдохнуть, покормить и затем по принципу «тише едешь — дальше будешь» добраться до места назначения.

Конечно, в каждой из приведенных теорий существует рациональное зерно, и дополнение наших представлений сформировало «золотые» для каждого периода времени стандарты терапевтического лечения ХСН:

— до 50-х годов — сердечные гликозиды;

— 50 — 60-е годы — плюс мочегонные средства (два препарата);

— 70-е годы — плюс вазодилататоры (три препарата);

— 80-е годы — плюс ИАПФ (четыре препарата), затем минус вазодилататоры (возврат к трем препаратам);

— 90-е годы — плюс бета-блокаторы (четыре препарата).

Продолжающиеся исследования должны принести новые знания и, возможно, новые основные препараты для лечения ХСН, но на лето 1999 г. оптимальными и доказанными являются сочетания указанных препаратов.

При неэффективной медикаментозной терапии показано хирургическое лечение, предполагающее применение искусственного ЛЖ или пересадку сердца.

В нашем примере хирургическое лечение больных с ХСН -это попытка сменить лошадь или пересесть на автомобиль.

В.Ю.Мареев
НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ

  • ИБС. Стенокардия — вопросы и ответы в разделе «Кардиология»
  • ИБС. Инфаркт миокарда, шунтирование — вопросы и ответы в разделе «Кардиология»
  • Атеросклероз — о причинах, факторы риска, лечение
  • Поговорим о стрессе? — что такое стресс, 10 правил, как избежать стресса
  • Памятка больному — операция шунтирования коронарных артерий — кратко, информативно в виде ответов на вопросы основные рекомендации, информация об операции, послеоперационном периоде, рекомендации на будущее
  • Мозговой инсульт — это должен знать каждый
  • Лечение больных с сердечной недостаточностью — статья для специалистов
  • Избыточный вес — борьба с избыточным весом у неврологических больных
  • Гипертонический криз — причины, клиника, рекомендации
  • Все статьи для специалистов в кардиологии

У нас также читают:

    — Трихолог, дерматокосметолог Ирина Котова – Демодекоз — в этом выпуске рассмотрены такие вопросы, как что происходит с кожей при демодекозе, в каких зонах лица появляются проблемы — симптомы демодекоза, первичный и вторичный демодекоз, диагностика демодекоза, лечение демодекоза, профилактика демодекоза.
    — Потовые железы. Гидраденит — что это такое, признаки гидраденита, лечение
    — Контрацепция после родов — советы, рекомендации врачей
    — Уход за волосами — мытье, сушка, расчесывание волос, прически

Использованные источники:

Тактика ведения больного с ОСН: итоговые рекомендации

Традиционно любой вид энергичных физических нагрузок не приветствовался при ХСН из-за опасения, что дополнительная гемодинамическая нагрузка приведет к дальнейшему ухудшению сократительной функции миокарда. Однако данное мнение было опровергнуто отсутствием корреляции между функцией ЛЖ и работоспосо.

Высокая эффективность ЛС, служащих основой терапии больных с ХСН, подтверждена результатами крупных рандомизированных исследований. Постоянно растет и роль хирургических методов лечения таких больных. Большое значение имеет организация амбулаторного наблюдения. Хотя меры, связанные с образом жизни, .

Основные цели лечения больных миокардитом, на достижение которых должна быть направлена терапия: предотвращение формирования необратимой дилатации камер сердца; предотвращение развития ХСН; предупреждение возникновения угрожающих жизни больного состояний (тяжёлые нарушения ритма и проводимости).

Использованные источники: