Эхокардиография при хронической сердечной недостаточности
Эхокардиография при хронической сердечной недостаточности
Параметры систолической функции
Снижена ( 32 мм/м 2 , объем > 97 мл/м 2 )
Увеличен (диаметр ≥45 мм,
>25 мм/м 2 , объем > 43 мл/м 2 )
Интеграл линейной скорости (VTI) в ВТЛЖ
Снижен ( 34 мл/м 2 )
Указывает на повышение наполнения ЛЖ (в анамнезе или в настоящее время)
Увеличена: >95 г/м 2 у женщин и >115 г/м 2 у мужчин
Артериальная гипертензия, аортальный стеноз, ГКМП
Параметры функции клапанов
Структура и функция клапанов
Стенозы и недостаточность клапанов (особенно аортальный стеноз и митральная недостаточность)
Может быть причиной или осложняющим фактором течения ХСН (вторичная митральная регургитация)
Оценка выраженности дисфункции клапанов
Показания к хирургии
Функция ПЖ (TAPSE)
Снижена (TAPSE 3,4 м/с)
Повышение систолического давления в ПЖ
Повышена (>50 мм рт.ст.)
Легочная гипертензия вероятна
Расширена, коллабирование на вдохе снижено
Повышение давления в ПП
ПЖ дисфункция, перегрузка объемом
Легочная гипертензия возможна
Выпот, гемоперикард, кальциноз
Диф. диагностика с тампонадой, злокачественным и системным заболеванием, острым или хроническим перикардитом, констриктивным перикардитом
Примечание: Е/е´ — отношение трансмитрального Е пика к тканевому миокардиальному допплеровскому е´ (ТМД); ФУ ЛЖ – фракция укорочения левого желудочка; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ПЖ – правый желудочек; МК – митральный клапан; ТК – трикуспидальный клапан; КДР – конечно-диастолический размер; КСР – конечно-систолический размер; ВТЛЖ – выходной тракт левого желудочка; УО – ударный объем; ИОЛП – индексированный объем левого предсердия; ИММЛЖ – индексированная масса миокарда левого желудочка; ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия; TAPSE – показатель систолической экскурсии кольца ТК; СДЛА – систолической давление в легочной артерии; НПВ – нижняя полая вена;
Использованные источники:
Общие методы диагностики сердечной недостаточности
Общие методы диагностики сердечной недостаточности
- Полное физикальное обследование пациента
- Взвешивание пациента, измерение роста, расчет индекса массы тела.
- Обследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменения тонов, наличие шумов, признаков сердечной недостаточности.
- Обследование легких на предмет наличия застойных хрипов, бронхообструктивных заболеваний легких.
- Обследование брюшной полости (размеры печени, наличие асцита, сосудистые шумы)
- Обследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскуляторной энцефалопатии, остаточных проявлений перенесенных эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения.
- Электрокардиография
Это самый доступный инструментальный метод, позволяет объективно оценить состояние сердца. Хотя изменения ЭКГ при ХСН носят неспецифический характер, с помощью ЭКГ можно получить важную информацию о возможной этиологии ХСН, оценить ритм и проводимость сердца, что также может повлиять на выбор лечения (например, контроль частоты сокращения желудочков и назначение антикоагулянтов при ФП, имплантация кардиостимулятора при брадикардии, имплантация двухжелудочкового кардиостимулятора при блокаде левой ножки пучка Гиса). На ЭКГ могут быть признаки рубцовых изменений после перенесенных инфарктов или признаки гипертрофии камер сердца, что указывает на причину ХСН. В таблице №1 представлены типичные изменения ЭКГ у пациентов с ХСН.
Нарушения
Причины
Дальнейшие действия
Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз
• Соответствующие анализы крови
β-адреноблокаторы, дигоксин, ивабрадин, вера- памил, дилтиазем, антиаритмические средства, гипотиреоз, синдром слабости синусового узла
• Критически оцените проводимую терапию Соответствующие анализы крови
Наджелудочковая тахикардия/ трепетание предсердий/ФП
Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН, пороки митрального клапана, инфаркт миокарда
• Рассмотреть возможность электрической или медикаментозной кардиоверсии
• Рассмотреть возможность радиочастотной катетерной деструкции
Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка дигоксина
• Соответствующие анализы крови
• Проба с физической нагрузкой
• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда
• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда
Инфаркт миокарда, ГКМП, БЛНПГ, синдромы предвозбуждения желудочков
• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда
АГ, аортальный стеноз, ГКМП
Инфаркт миокарда, лекарственные средства, миокардит, саркоидоз, наследственные кар- диомиопатии (ламинопатии, десминопатии), болезнь Лайма, болезнь Ли Негро
• Критически оцените проводимую терапию, исключите системные заболевания
• Лицам с отягощенным наследственным анамнезом показано генетическое тестирование
• Может потребоваться имплантация кардиовертера-дефибриллятора
Низкий вольтаж комплекса QRS
Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, амилоидоз
• Рентгенография грудной клетки
• При амилоидозе рассмотреть возможность проведения других визуализирующих методов исследования (МРТ, сцинтиграфия миокарда с 99mTc-дифосфонопропанодикарбоксиловой кислотой) и биопсии миокарда , а также оценить поражение других органов
Ширина QRS >120мс; БЛНПГ
Электрическая и механическая асинхронность
• Двухжелудочковая ЭКС изолированно или совместно с кардиовертером–дефибриллятором
- Трансторакальная эхокардиография (ЭХО-КГ)
Визуализирующая методика, которой отводится первостепенная роль в диагностике ХСН в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности. Используется для оценки структуры и функции сердца и выявления органических причин ХСН. В таблице №2 представлены нарушения, часто выявляемые при Эхо-КГ у пациентов с ХСН.
Показатель
Отклонение от нормы
Клиническое значение
Показатели систолической функции
Фракция выброса ЛЖ
Снижение ( 32 мм/м2 , КДО >97 мл/м2 )
Вероятна СН, связанная с перегрузкой объемом
Конечно-систолический размер ЛЖ
Повышение (КСР >45 мм или >25 мм/м2 , КСО >43 мл/м2 )
Вероятна СН, связанная с перегрузкой объемом
Интеграл линейной скорости в выносящем тракте ЛЖ
Снижение ( 34 мл/м2)
• Высокое давление наполнения ЛЖ (в прошлом или в настоящее время)
• Пороки митрального клапана
Индекс массы миокарда ЛЖ
Повышение: >95 г/м2 у женщин и >115 г/м2 у мужчин
Артериальная гипертония, аортальный стеноз, ГКМП
Показатели, отражающие функцию клапанов сердца
Структура и функция клапанов
Стеноз или регургитация (особенно аортальный стеноз и митральная регургитация)
• Может быть самостоятельной причиной СН или фактором, ее усугубляющим, а также возникать вследствие СН (вторичная митральная недостаточность)
• Оцените тяжесть дисфункции и гемодинамические последствия
• Оцените возможность хирургической коррекции порок
Функция ПЖ (например, TAPSE)
Снижение (TAPSE 3,4 м/с)
Повышение систолического давления в ПЖ
Повышение (>50 ммрт. ст.)
Легочная гипертония вероятна
Нижняя полая вена
Расширение, не спадается на вдохе
• Повышение давления в правом предсердии
• Дисфункция ПЖ, перегрузка объемом
• Возможна легочная гипертония
Перикардиальный выпот, гемоперикард, обызвествление и утолщение листков перикарда
Исключите тампонаду, злокачественные образования, системные заболевания, острый или хронический перикардит, констриктивный перикардит
E/é – соотношение максимальных скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу;
TAPSE – амплитуда систолического смещения плоскости трикуспидального кольца в сторону верхушки.
Считается, что в основе большинства случаев ХСН лежит нарушение диастолической функции ЛЖ, поэтому ее корректная оценка – краеугольный камень диагностики этой формы ХСН. В таблице №3 представлены часто встречаемые Эхо-КГ нарушения диастолической функции ЛЖ.
Показатель
Отклонение от нормы
Клиническое значение
Снижение (со стороны МЖП 15)
Тип наполнения с замедленным расслаблением(( 30 мс
Высокое давление наполнения ЛЖ
- Чреспищеводная эхокардиография
Обычно к чреспищеводной Эхо-КГ прибегают при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальном исследовании (например, при наличии ожирения, заболеваний легких, у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких), а также тогда, когда прочие визуализирующие методы по тем или иным причинам не доступны. Чреспищеводная Эхо-КГ особенно ценна у пациентов со сложными приобретенными пороками сердца (особенно с патологией митрального и протезированных клапанов), при подозрении на инфекционный эндокардит и у некоторых категорий с врожденными пороками сердца. У больных с ФП чреспищеводная Эхо-КГ позволяет обнаружить тромбоз ушка левого предсердия.
- Стресс–эхокардиография
Стресс–Эхо-КГ с физической или фармакологической нагрузкой – надежный метод оценки ишемии и жизнеспособности миокарда. При систолической дисфункции ЛЖ, связанной с ИБС, стресс–Эхо-КГ позволяет отличить ишемизированный, но жизнеспособный миокард от рубцовой ткани. Стресс–Эхо-КГ показана пациентам с подозрением на тяжелый стеноз аортального клапана, у которых из-за систолической дисфункции ЛЖ регистрируется низкий трансклапанный градиент давления. У пациентов с симптомами, характерными для СН, нормальной ФВ, незначительной диастолической дисфункцией ЛЖ в покое, может быть выполнена стресс– Эхо-КГ с целью оценки изменения давления наполнения при нагрузке, что позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ позволяет оценивать структурные и функциональные изменения сердца практически в том же объеме, что и Эхо-КГ (включая оценку ишемии и жизнеспособности миокарда), а также получать дополнительную информацию, недоступную для Эхо-КГ. МРТ считается «золотым стандартом» по точности измерения объемов, массы и сократимости камер сердца, является наилучшей альтернативой при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальной Эхо-КГ. МРТ особенно ценна в выявлении воспалительных и инфильтративных заболеваний миокарда, может быть включена в программу обследования больных с подозрением на ту или иную кардиомиопатию, первичные или вторичные опухоли сердца, болезни перикарда. МРТ является методом выбора при комбинированных врожденных пороках сердца. К недостаткам МРТ относят ограниченную распространенность исследования и его высокую стоимость, а также невозможность выполнения исследования у пациентов с металлическими имплантатами, включая некоторые (но не все!) внутрисердечные устройства. Кроме того, у пациентов с наджелудочковыми аритмиями точность оценки функциональных показателей значительно снижается. В ряде случаев исследование не может быть выполнено по причине наличия клаустрофобии. Контрастные средства на основе гадолиния противопоказаны пациентам со скоростью клубочковой фильтрации 2 .
- Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование).
Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия симптоматики, вероятно, связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев в работе сердце, приступов учащенного сердцебиения, сопровождающихся головокружениями и обмороками и т.д.). Холтеровское мониторирование позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появление симптомов ХСН или усугублять ее течение.
- Рентгенография грудной клетки
У пациентов с подозрением на ХСН рентгенография грудной клетки имеет небольшое значение, хотя и позволяет выявить венозный застой или отек легких. Исчезновение признаков венозного застоя в легких на фоне лечения может служить объективным критерием его эффективности. По всей видимости, рентгенография наиболее полезна для исключения легочной причины одышки. Обнаружение кардиомегалии (величины кардиоторакального индекса более 50%) свидетельствует о патологии сердца. Впрочем, следует заметить, что расширение границ сердечной тени может отсутствовать даже при выраженной систолической дисфункции ЛЖ.
- Лабораторные тесты.
У пациентов с подозрением на ХСН рутинно выполняются следующие лабораторные тесты: общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов), электролитный анализ крови, определение уровня креатинина в сыворотке и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), глюкозы в крови, печеночных ферментов, общий анализ мочи. Дополнительные анализы выполняются в зависимости от конкретной клинической картиныХ
В таблице №4 представлены типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных сердечной недостаточностью
Использованные источники:
Сердечная недостаточность: классификация, диагностика и лечение
Результатом большинства болезней сердца в отсутствие лечения становится хроническая сердечная недостаточность (ХСН).
Это состояние, при котором сердце не может перекачивать кровь в достаточном объеме, в результате чего органы и ткани испытывают нехватку кислорода и питательных веществ.
Самыми очевидными признаками сердечной недостаточности являются одышка и отеки. Одышка наступает в связи с застоем крови в легочных сосудах и с повышенной потребностью организма в кислороде. Отеки появляются из-за застоя в крови в венозном русле.
ХСН развивается постепенно, поэтому различают несколько стадий этого заболевания. Существуют разные принципы деления сердечной недостаточности на стадии, одна из наиболее удобных и понятных классификаций разработана Нью-Йоркской сердечной ассоциацией. В ней выделяют четыре функциональных класса больных с ХСН:
I ФК — больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
II ФК — умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.
III ФК — выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
IV ФК — неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.
Что такое хроническая сердечная недостаточность?
Состояние хронической сердечной недостаточности наступает, когда сердце перестает в достаточной мере снабжать ткани и органы кровью, а следовательно кислородом и питательными веществами.
Отчего это бывает?
При хронической недостаточности сердечная мышца (миокард) не в состоянии развить должные усилия по изгнанию крови из левого желудочка. Причины такого нарушения могут быть связаны с поражением самого миокарда, аорты (главная артерия, идущая непосредственно от сердца) и клапанов сердца.
Миокард поражается при ишемической болезни сердца, миокардите (воспалении сердечной мышцы), кардиомиопатиях, системных заболеваниях соединительной ткани. Встречается также токсическое поражение миокарда при отравлениях ядами, токсинами и лекарственными препаратами.
Поражение аорты и артерий встречается при атеросклерозе, артериальной гипертензии, сахарном диабете и некоторых других болезнях.
Неоперированные пороки сердца (врожденные и приобретенные) тоже приводят к сердечной недостаточности.
Что происходит?
Замедленное кровообращение вызывает хроническое кислородное голодание органов и тканей, что вызывает характерное проявление сердечной недостаточности — одышку при физической нагрузке или (в далеко зашедших случаях) в покое. Человек жалуется на быструю утомляемость, плохой сон, учащенное сердцебиение (тахикардию).
Недостаток кислорода в наиболее удаленных от сердца участках тела (пальцы рук, ног, губы) приводит к тому, что кожа на них приобретает серо-синеватый оттенок (цианоз). Недостаточный сердечный выброс приводит не только к уменьшению объема крови, поступающей в артериальное русло, но и к застою крови в венозном русле. Это приводит к отекам (в первую очередь — ног), а также к болям в области правого подреберья, связанным с переполнением вен печени.
В наиболее тяжелой стадии сердечной недостаточности все перечисленные выше симптомы нарастают.
Цианоз и одышка беспокоят человека даже в состоянии полного покоя. Он вынужден проводить в сидячем положении весь день, так как в положении лежа одышка увеличивается, и даже спать может только сидя. Отеки распространяются на всю нижнюю часть тела, жидкость скапливается также в полостях организма (брюшной, плевральной).
Диагноз
Диагноз ставится на основании осмотра врача-кардиолога и дополнительных методов обследования, таких как электрокардиограмма в различных вариациях: суточное мониторирование ЭКГ и тредмилл-тест. Сократимость и размеры отделов сердца, количество выбрасываемой им в аорту крови можно выяснить с помощью эхокардиограммы. Возможно проведение катетеризации сердца (вводится тонкая трубка через вену или артерию непосредственно внутрь сердца, данная процедура позволяет измерить давление в сердечных камерах и выявить место закупорки сосудов).
Лечение
Сердечную недостаточность гораздо легче предотвратить, чем вылечить.
Ее профилактика включает лечение артериальной гипертонии, профилактику атеросклероза, здоровый образ жизни, физические упражнения, отказ от курения и диету.
Если сердечная недостаточность все же развилась, врач-кардиолог назначает лечение. Обычно оно включает мочегонные (для снижения объема перекачиваемой крови), ультраселективные бета-блокаторы (для уменьшения потребности сердца в кислороде), метаболическую терапию, и, разумеется, лечение основного заболевания.
Использованные источники:
Эхокардиография при хронической сердечной недостаточности
Эхокардиография: наиболее эффективный способ оценки больных с сердечной недостаточностью
- Оцените функцию левого желудочка (ЛЖ) и точно измерьте фракцию выброса (ФВ) а
- Отметьте наличие локальных и диффузных зон гипокинезии
- Точно измерьте размеры сердца. При расширении камер сердца ЭхоКГ имеет преимущества перед рентгенографией
- Оцените патологию движения стенки ЛЖ, которая указывает на наличие ишемии и ИБС
- Оцените наличие гипертрофии (концентрическая и др.)
- Наличие увеличения левого предсердия, часто наблюдающегося при клапанной патологии и являющегося ранним признаком гипертрофии ЛЖ
- Оцените состояние клапанного аппарата
- Наличие врожденной патологии сердца
- Диастолическая дисфункция: оцените после подтверждения нормальной систолической функции и отсутствия клапанной патологии
- Наличие патологии перикарда, выпота, тампонады
- Наличие патологии миокарда
Необходимо знать определение следующих понятий:
- Сердечный выброс = ударный объем х ЧСС. Ударный объем отражает преднагрузку (давление наполнения), сократимость миокарда и постнагрузку (сопротивление артерий).
- Работа Л Ж и потребность миокарда в кислороде зависят от следующих факторов:
а) ЧСС х АД (двойное произведение);
б) АД = сердечный выброс х ОПС.
Сопротивление артерий (постнагрузка), которое преодолевает работа левого желудочка, является важной детерминантой работы ЛЖ. Снижение ОПС обусловливает меньшие энергетические затраты и меньшую силу сокращений миокарда для обеспечения ударного объема.
ОПС автоматически повышается в ранние стадии развития СН и не изменяется или еще возрастает при усилении СН. Такие изменения являются необходимыми компенсаторными реакциями для поддержания артериального давления и сосудистого гомеостаза.
Компенсаторные механизмы запускаются с помощью:
- Симпатической стимуляции, вызывающей увеличение:
а) частоты сердечных сокращений;
б) силы сокращений миокарда;
- Активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), вызывающей:
а) интенсивное сокращение стенки артерий, а следовательно, рост ОПС и артериального давления;
б) увеличение концентрации альдостерона, вследствие чего происходит задержка натрия и воды.
Полагают, что реабсорбция натрия в проксимальных канальцах вызывается рядом вышеуказанных и других пока необъясненных механизмов.
- Ответом почек на низкий СВ в норме является поддержание артериального давления с помощью вазоконстрикции и реабсорбции натрия и воды. Нельзя ожидать от почек изменений в их функционировании при наличии СН. Даже при развитии патологии почки ведут себя по-прежнему. Очевидно, что мы не можем заставить почки изменить их программу работы, только если не выключим запускающее звено механизма их функционирования, т.е. увеличим сердечный выброс. Таким образом, любой препарат, увеличивающий СВ, подавит ответ почек, снизит ОПС и в дальнейшем еще улучшит СВ. Альтернативной стратегией является устранение нейрогумо- рального дисбаланса с помощью ингибиторов ДПФ и антагонистов альдостерона.
«>внимание : инотропные препараты, дигоксин и добутамин, увеличивают сердечный выброс и поэтому снижают ОПС.
Данные исследования V-HeFT (Vasodilator Heart Failure Trial) предполагают, что пациентов с хронической СН можно лечить гидралазином (25 мг три или четыре раза в день) и ИСДН /И/, но предпочтительным является применение каптоприла или эналаприла. В V-HeFT снижение уровня смертности за 2 года составило 25%. У 19% больных гидралазин и ИСДН плохо переносились и были отменены. Только 55% больных после рандомизации получали полные дозы обоих препаратов в течение 6 месяцев /12/. Увеличение продолжительности жизни наблюдалось главным образом у больных с СН II функционального класса — по классификации, предложенной Нью-Йоркской ассоциацией сердца (New York Heart Association, NYHA). В этой группе умерло 48 (24%) из 200 пациентов, получавших эналаприл, и 66 (31%) из 210 пациентов, получавших гидралазин /ИСДН /13/.
«>терапия эналаприлом на 40% снижала уровень смертности у больных СН IV класса по NYHA. При его назначении начиная с 2,5 мг препарат хорошо переносился /9/.
«>функция ЛЖ улучшается приблизительно у 50% пациентов, данные по продолжительности жизни есть только по группе постинфарктных больных. Ингибиторы АПФ уменьшают гипертрофию ЛЖ, одну из важнейших причин диастолической дисфункции, предрасполагающей к прогрессированию приема каптоприла и через 2,5 ч после приема эналаприла /17/. Отмена диуретиков не всегда предотвращает развитие выраженной гипотензии и син- копальных состояний /20/, что требует соблюдения мер предосторожности при приеме эналаприла и каптоприла. В скандинавском исследовании прием начальной дозы 2,5 мг вызывал 31% снижение уровня однолетней смертности, 3,2% больных прервали прием препарата /9/.
Использованные источники:
ЭхоКГ в диагностике хронической сердечной недостаточности
- глобальной и региональной сократимости
- размера полостей и геометрии камер
- толщины стенок и диаметра отверстий
- параметров внутрисердечных потоков
- давления в полостях и магистральных сосудах
- чресклапанного градиента давления
Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.
В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса больных с умеренно выраженными и тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальн.
Электрокардиография — метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.
Использованные источники: