Критерии диагностики хронической сердечной недостаточности

Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности сегодня

О статье

Для цитирования: Галявич А.С. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности сегодня // РМЖ. 2014. №12. С. 867

Определение хронической сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность характеризуется изменением структуры или функции сердца, ведущим к его неспособности доставлять кислород в соответствии с потребностью тканей, несмотря на нормальное давление наполнения [1].

В соответствии с современными международными рекомендациями хроническая сердечная недостаточность (ХСН) определяется как синдром, при котором у пациента имеются типичные жалобы (одышка, отеки ног, утомляемость) и симптомы (повышенное венозное югулярное давление, хрипы в легких, смещенный верхушечный толчок) в результате изменения структуры или функции сердца [2].

Сердечная недостаточность может проявляться как при сниженной, так и нормальной фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Здесь и далее рассматривается ХСН только со сниженной ФВ ЛЖ как наиболее часто встречающийся вариант у больных после инфаркта миокарда.

Диагностика хронической сердечной недостаточности

Основой для диагностики ХСН являются клинические проявления (жалобы и объективные признаки), изменение ряда лабораторных показателей и данные инструментальных методов исследования. Основные жалобы и объективные признаки при ХСН приведены в таблице 1 [2].

ЭКГ после перенесенного инфаркта миокарда является одной из основ контроля состояния пациента, поскольку она отражает электрическое состояние миокарда в настоящее время и определенную динамику процессов его заживления во временном отношении.

У больных после перенесенного инфаркта миокарда с ХСН следует контролировать ряд лабораторных показателей. К ним относятся общий анализ крови (с подсчетом гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита), показатели функции печени и почек (креатинин, СКФ), уровни электролитов (калий, натрий), глюкоза крови.

Среди современных биохимических показателей, подтверждающих дисфункцию сердца, в настоящее время основным является мозговой натрийуретический пептид. Наряду с ним изучаются и апробируются новые биомаркеры ХСН, что является актуальным, особенно для постинфарктного состояния с бессимптомной дисфункцией ЛЖ [3].

Основным инструментальным способом верификации дисфункции миокарда сегодня стала ЭХО-КГ . Из применяемых методов оценки ФВ ЛЖ у больных после инфаркта миокарда наиболее адекватным является апикальный биплановый метод дисков по Симпсону [4, 5]. Тем не менее, при измерении ФВ ЛЖ по методу Симпсона стандартная ошибка у одного и того же исследователя может быть 3,3% [6]. Это означает, что если этот же самый специалист подсчитает ФВ как 34%, то при повторном замере ФВ может быть в пределах между 27% и 41% [7]. Следует отметить, что эти данные основываются на замерах, проводимых за рубежом техниками, а не врачами. Тем не менее, для повышения точности определения ФВ ЛЖ рассматривается ряд мер:

• использование эхо-контрастирования полости ЛЖ [8];
• использование трехмерной ЭХО-КГ , которая пока не стандартизирована;
• применение МРТ сердца, которая является очень дорогой в сравнении с ЭХО-КГ ;
• определение дисфункции ЛЖ [9, 10].

Метод Teichholz, основанный на замерах в одномерном режиме ЭХО-КГ , у больных после инфаркта миокарда неприемлем, поскольку участки дисфункции миокарда остаются вне зоны видимости.

При оценке сократимости миокарда из этих же соображений не следует ориентироваться на такой показатель сократимости миокарда, как фракция укорочения.

Лечение хронической сердечной недостаточности

В современных рекомендациях, как это принято в последние годы, указываются классы рекомендаций и уровни доказанности, поэтому далее при рассмотрении вопросов лечения будут приводиться ссылки на классы рекомендаций и уровни доказанности (табл. 2, 3).

При наличии признаков дисфункции ЛЖ или явной ХСН следует рассмотреть возможность применения лекарственных средств следующих групп — β-адреноблокаторов (БАБ), ингибиторов АПФ (иАПФ) (или блокаторов рецепторов ангиотензина 2 — сартанов), сердечных гликозидов, диуретиков, антагонистов альдостерона, блокатора If-каналов синусового узла ивабрадина.

1. БАБ

Имеется достаточно доказательств пользы применения БАБ при ХСН. В три ключевых крупных исследования (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II), Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) и Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure ( MERIT-HF ) были включены около 9 тыс. пациентов с ХСН различной степени [11–16].

В каждом из этих исследований было продемонстрировало снижение смертности на 34% и числа госпитализаций по поводу ХСН на 28–36% в течение 1 года лечения.

В исследовании с небивололом (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure (SENIORS) лечение данным лекарством привело к снижению комбинированной конечной точки (смерть или госпитализация) на 14%, но при этом не было снижения смертности [17].

Следует подчеркнуть, что при лечении больных ХСН одним из БАБ может возникать артериальная гипотензия и гипоперфузия органов и тканей, что является поводом для отмены БАБ.

2. Сердечные гликозиды

Из данной группы лекарственных средств в настоящее время применяется только дигоксин. Дигоксин назначается при наличии тахисистолической формы фибрилляции/или трепетания предсердий и невозможности (противопоказаниях) применения БАБ. Дигоксин можно применять и при синусовой тахикардии со значительно сниженной ФВ ЛЖ по данным ЭХО-КГ (менее 30%), а также при выраженной гипотензии, являющейся противопоказанием для назначения БАБ [18].

Применение дигоксина не влияет на показатели смертности, однако ведет к снижению числа госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН на 28% в течение 3 лет лечения. Эти данные подтверждаются результатами метаанализа, в котором дигоксин продемонстрировал улучшение симптомов и предупреждение ухудшения течения ХСН [19].

Следует помнить о побочных действиях дигоксина, в частности о его проаритмогенном эффекте (вплоть до желудочковых аритмий), особенно на фоне гипокалиемии. В связи с этим при лечении дигоксином следует контролировать электролиты сыворотки и функцию почек.

3. Ингибиторы АПФ

Эффективность иАПФ у больных ХСН была изучена в исследованиях, ставших классическими в кардиологии, — Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) [20], Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) [21], Assessment of Treatment with Lisinopril And Survival (ATLAS) trial [22].

иАПФ изучались также у больных в острой стадии инфаркта миокарда (каптоприл — в исследовании Survival and Ventricular Enlargement (SAVE), рамиприл — в исследовании Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE), трандолаприл — в исследовании TRAndolapril Cardiac Evaluation (TRACE)). Применение данных иАПФ привело к снижению относительного риска смерти на 26% и снижению на 27% относительного риска смерти или госпитализаций по поводу ХСН [23].

иАПФ могут вызывать такие побочные эффекты, как ухудшение функции почек, гиперкалиемия, артериальная гипотензия, кашель, ангионевротический отек, о чем следует помнить при выборе лекарств пациенту с ХСН.

иАПФ следует применять только у пациентов с адекватной функцией почек (креатинин не более 221 мкмоль/л и СКФ не менее 30 мл/мин/1,73 м²) и нормальным уровнем калия сыворотки.

4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) (антагонисты альдостерона)

Эффективность АМР была изучена в таких исследованиях, как Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) trial [24], Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure ( EMPHASIS-HF ) [25], Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) [26].

Применение спиронолактона в течение 2 лет наблюдения привело к снижению относительного риска смерти на 30% и госпитализаций по поводу ХСН на 35% [24].

Лечение эплереноном привело к снижению относительного риска сердечно-сосудистой смертности или госпитализаций по поводу ХСН на 37%, смертности от любых причин — на 24%, сердечно-сосудистой смертности также на 24%, снижению госпитализаций по поводу ХСН — на 42% [25].

Следует помнить о том, что эплеренон и спиронолактон могут вызывать гиперкалиемию и ухудшение функции почек. В связи с этим при применении лекарств данной группы следует контролировать функцию почек и уровень калия, особенно у пожилых лиц.

5. Диуретики

Показанием для назначения диуретиков является наличие отечного синдрома. В таблице 4 приведены дозы диуретиков, применяемые в кардиологии. Следует отметить, что для лечения ХСН не используется индапамид, а в нашей стране недоступен диуретик метолазон.

При применении диуретиков следует помнить об их побочных эффектах, в т. ч. способности петлевых и тиазидных диуретиков вызывать гипокалиемию, а также ухудшать функцию почек (необходимо контролировать СКФ).

6. Ивабрадин

Блокатор If-каналов синусового узла ивабрадин замедляет число сердечных сокращений и применяется при наличии синусовой тахикардии и сниженной ФВ ЛЖ по данным ЭХО-КГ , особенно при невозможности увеличения дозы БАБ из-за угрозы развития артериальной гипотензии. В исследовании The Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial (SHIFT) с включением 6588 больных с ХСН III–IV ФК по NYHA с ЧСС более 70 уд./мин и ФВ ЛЖ менее 35% комбинированная конечная точка была снижена на 18%, риск госпитализаций по поводу ХСН уменьшился на 26%, хотя не было достоверного влияния на показатели сердечно-сосудистой и общей смертности [27]. Ивабрадин также улучшил функцию ЛЖ и качество жизни больных ХСН.

В таблице 5 представлены лекарственные средства, потенциально показанные всем больным с систолической ХСН с ФК II–IV по NYHA.

В таблице 6 представлены названия и дозы лекарственных средств, применявшихся в клинических исследованиях у больных ХСН.

В таблице 7 представлены другие средства с менее определенной пользой, применяемые у больных с симптомной систолической ХСН (ФК II–IV по NYHA).

В таблице 8 представлены рекомендации по фармакологическому лечению стабильной стенокардии напряжения у больных с ХСН (ФК NYHA II–IV ) и систолической дисфункцией ЛЖ.

Для нашей страны относительно новыми лекарственными средствами являются открыватель калиевых каналов никорандил и метаболический препарат ранолазин.

Из метаболических средств при ИБС и ХСН применяется триметазидин. В опубликованном недавно метаанализе по использованию триметазидина [28] показано, что при его применении у больных ХСН достоверно снижается число госпитализаций без влияния на общую смертность. Кроме того, применение триметазидина приводит не только к достоверному увеличению ФВ ЛЖ и времени нагрузки, но и снижению ФК по NYHA, уменьшению конечного диастолического и конечного систолического размеров, а также к снижению уровня мозгового натрийуретического пептида. Авторы констатировали, что добавление триметазидина к лечению больных ХСН улучшает клинические симптомы и функцию сердца.

При наличии ХСН не рекомендуются статины. В 2-х исследованиях у пациентов с ХСН розувастатин не продемонстрировал пользы, хотя было мало доказательств и его отрицательного действия [29, 30]. Нерекомендуемые средства при наличии явной ХСН представлены в таблице 9.

В ряде случаев медикаментозное лечение ХСН достигает своих пределов, что проявляется рефрактерностью к назначаемым лекарствам и ухудшением течения заболевания. В таких ситуациях определенную помощь в коррекции ХСН могут оказать специальные устройства, такие как ресинхронизаторы (РСТ). В норме ЛЖ и ПЖ сокращаются синхронно. При ХСН из-за ослабления работы ЛЖ возникает задержка его возбуждения и сокращения, что приводит к асинхронии работы всего сердца. Данное патофизиологическое явление приводит к дальнейшему прогрессированию ХСН. В связи с этим обстоятельством были разработаны специальные устройства — ресинхронизаторы, которые заставляют обе половины сердца сокращаться одновременно. Имеются убедительные факты, свидетельствующие об улучшении течения ХСН при имплантации РСТ. Причем эффективность ресинхронизирующей терапии показана не только при выраженной ХСН [31, 32], но и при ХСН II ФК по NYHA [33, 34].

В таблицах 10–12 приведены рекомендации по имплантации РСТ больным с ХСН с различными клиническими проявлениями.

Около половины смертей при ХСН возникают внезапно, и в большинстве случаев это происходит из-за желудочковых нарушений ритма сердца. В связи с высокой вероятностью возникновения тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца у больных ХСН, приводящих нередко к внезапной смерти, следует проводить ее профилактику. Антиаритмические лекарства, к сожалению, не снижают риск внезапной смерти у больных ХСН, а в некоторых случаях даже могут его увеличить [35]. В связи с этим были разработаны специальные устройства — имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД).

В таблице 13 представлены рекомендации по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями при ХСН.

ИКД могут быть применены в качестве средства вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, т. е. у пациентов, которые уже переносили эпизод остановки сердца или устойчивый пароксизм желудочковой тахикардии. Эффективность ИКД в таких случаях несомненна [36, 37].

ИКД могут быть применены в качестве средства первичной профилактики, т. е. у пациентов, у которых пока не было ни эпизода внезапной смерти, ни тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца. В таких случаях установку ИКД следует рассматривать только после периода оптимального медикаментозного лечения не менее 3 мес. и если ФВ ЛЖ остается низкой. Раннее применение ИКД с целью первичной профилактики у больных после инфаркта миокарда себя не оправдало, в связи с чем его установку с этой целью рекомендуют через 40 дней после инфаркта [38, 39]. Рекомендации по применению ИКД у пациентов с ХСН представлены в таблице 14.

Важным практическим аспектом установки ИКД является обсуждение с пациентом цели данного вмешательства и возможных осложнений, в частности ложных срабатываний устройства [40].

Использованные источники:

Классификация хронической сердечной недостаточности — признаки, степени и функциональные классы

Классификация клинических форм и вариаций хронической сердечной недостаточности необходима для разграничения причин возникновения, степени тяжести состояния пациента, особенностей течения патологии.

Такое разграничение должно упрощать процедуру диагностики и выбор тактики лечения.

В отечественной клинической практике применяются классификация ХСН по Василенко-Стражеско и функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца.

ХСН по Василенко-Стражеско (1, 2, 3 стадии)

Классификация принята в 1935 году и применяется по сей день с некоторыми уточнениями и дополнениями. На основании клинических проявлений заболевания в течении ХСН выделяется три стадии:

I.Скрытая недостаточность кровообращения без сопутствующих нарушений гемодинамики. Симптомы гипоксии проявляются при непривычной или длительной физической нагрузке. Возможны одышка, сильная утомляемость, тахикардия. Выделяют два периода А и Б.

Стадия Iа представляет собой доклинический вариант течения, при котором нарушения функций сердца почти не влияют на самочувствие больного. При инструментальном обследовании выявляется увеличение фракции выброса при физических нагрузках. На стадии 1б (скрытая ХСН) недостаточность кровообращения проявляется при физической нагрузки и проходит в состоянии покоя .
II. В одном или обоих кругах кровообращения выражены застойные явления, не проходящие в состоянии покоя. Период А (стадия 2а, клинически выраженная ХСН) характеризуется симптомами застоя крови в одном из кругов кровообращения.

Стадия 3а поддается лечению, при адекватной комплексной терапии ХСН возможно частичное восстановление функций пораженных органов, стабилизация кровообращения и частиное устранение застойных явлений. Для стадии IIIб характерны необратимые изменения метаболизма в пораженных тканях, сопровождающееся структурными и функциональными нарушениями.

Применение современных препаратов и агрессивных методов лечения достаточно часто устраняет симптомы ХСН, соответствующие стадии 2б до доклинического состояния.

Нью-Йоркская (1, 2, 3, 4 ФК)

В основу функциональной классификации положена переносимость физических нагрузок как показатель степени тяжести недостаточности кровообращение. Определение физических способностей пациента возможно на основании тщательного сбора анамнеза и предельно простых тестов. По этому признаку выделяют четыре функциональных класса:

• I ФК. Повседневная физическая активность не вызывает проявлений головокружения, одышки и других признаков нарушения функций миокарда. Проявления сердечной недостаточности возникают на фоне непривычных или длительных физических нагрузок.
• II ФК. Физическая активность частично ограничена. Повседневные нагрузки вызывают дискомфорт в области сердца или ангинозные боли, приступы тахикардии, слабость, одышку. В состоянии покоя состояние самочувствие нормализуется, больной чувствует себя комфортно.
• III ФК. Значительное ограничение физической активности. Больной не испытывает дискомфорта в состоянии покоя, но повседневные физические нагрузки становятся непосильными. Слабость, боли в области сердца, одышка, приступы тахикардии вызываются нагрузками меньше обычных.
• IV ФК. Дискомфорт возникает при минимальных физических нагрузок. Приступы стенокардии или другие симптомы сердечной недостаточности могут проявляться и в покое без видимых предпосылок.

Смотрите таблицу соответствия классификаций ХСН по НИХА (NYHA) и Н.Д. Стражеско:

Функциональная классификация удобна для оценки динамики состояния пациента в процессе лечения. Поскольку градации степеней тяжести хронической сердечной недостаточности по функциональному признаку и по Василенко-Стражеско основаны на разных критериях и не точно соотносятся между собой, при диагностировании указываются стадия и класс по обоим системам.

Вашему вниманию видео о классификации хронической сердечной недостаточности:

Использованные источники:

Общие методы диагностики сердечной недостаточности

Это самый доступный инструментальный метод, позволяет объективно оценить состояние сердца. Хотя изменения ЭКГ при ХСН носят неспецифический характер, с помощью ЭКГ можно получить важную информацию о возможной этиологии ХСН, оценить ритм и проводимость сердца, что также может повлиять на выбор лечения (например, контроль частоты сокращения желудочков и назначение антикоагулянтов при ФП, имплантация кардиостимулятора при брадикардии, имплантация двухжелудочкового кардиостимулятора при блокаде левой ножки пучка Гиса). На ЭКГ могут быть признаки рубцовых изменений после перенесенных инфарктов или признаки гипертрофии камер сердца, что указывает на причину ХСН. В таблице №1 представлены типичные изменения ЭКГ у пациентов с ХСН.

Нарушения

Причины

Дальнейшие действия

Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз

• Соответствующие анализы крови

β-адреноблокаторы, дигоксин, ивабрадин, вера- памил, дилтиазем, антиаритмические средства, гипотиреоз, синдром слабости синусового узла

• Критически оцените проводимую терапию Соответствующие анализы крови

Наджелудочковая тахикардия/ трепетание предсердий/ФП

Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН, пороки митрального клапана, инфаркт миокарда

• Рассмотреть возможность электрической или медикаментозной кардиоверсии

• Рассмотреть возможность радиочастотной катетерной деструкции

Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка дигоксина

• Соответствующие анализы крови

• Проба с физической нагрузкой

• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

Инфаркт миокарда, ГКМП, БЛНПГ, синдромы предвозбуждения желудочков

• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

АГ, аортальный стеноз, ГКМП

Инфаркт миокарда, лекарственные средства, миокардит, саркоидоз, наследственные кар- диомиопатии (ламинопатии, десминопатии), болезнь Лайма, болезнь Ли Негро

• Критически оцените проводимую терапию, исключите системные заболевания

• Лицам с отягощенным наследственным анамнезом показано генетическое тестирование

• Может потребоваться имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Низкий вольтаж комплекса QRS

Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, амилоидоз

• Рентгенография грудной клетки

• При амилоидозе рассмотреть возможность проведения других визуализирующих методов исследования (МРТ, сцинтиграфия миокарда с 99mTc-дифосфонопропанодикарбоксиловой кислотой) и биопсии миокарда , а также оценить поражение других органов

Ширина QRS >120мс; БЛНПГ

Электрическая и механическая асинхронность

• Двухжелудочковая ЭКС изолированно или совместно с кардиовертером–дефибриллятором

1. Трансторакальная эхокардиография (ЭХО-КГ)

Визуализирующая методика, которой отводится первостепенная роль в диагностике ХСН в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности. Используется для оценки структуры и функции сердца и выявления органических причин ХСН. В таблице №2 представлены нарушения, часто выявляемые при Эхо-КГ у пациентов с ХСН.

Показатель

Отклонение от нормы

Клиническое значение

Показатели систолической функции

Фракция выброса ЛЖ

Снижение ( 32 мм/м2 , КДО >97 мл/м2 )

Вероятна СН, связанная с перегрузкой объемом

Конечно-систолический размер ЛЖ

Повышение (КСР >45 мм или >25 мм/м2 , КСО >43 мл/м2 )

Вероятна СН, связанная с перегрузкой объемом

Интеграл линейной скорости в выносящем тракте ЛЖ

Снижение ( 34 мл/м2)

• Высокое давление наполнения ЛЖ (в прошлом или в настоящее время)

• Пороки митрального клапана

Индекс массы миокарда ЛЖ

Повышение: >95 г/м2 у женщин и >115 г/м2 у мужчин

Артериальная гипертония, аортальный стеноз, ГКМП

Показатели, отражающие функцию клапанов сердца

Структура и функция клапанов

Стеноз или регургитация (особенно аортальный стеноз и митральная регургитация)

• Может быть самостоятельной причиной СН или фактором, ее усугубляющим, а также возникать вследствие СН (вторичная митральная недостаточность)

• Оцените тяжесть дисфункции и гемодинамические последствия

• Оцените возможность хирургической коррекции порок

Функция ПЖ (например, TAPSE)

Снижение (TAPSE 3,4 м/с)

Повышение систолического давления в ПЖ

Повышение (>50 ммрт. ст.)

Легочная гипертония вероятна

Нижняя полая вена

Расширение, не спадается на вдохе

• Повышение давления в правом предсердии

• Дисфункция ПЖ, перегрузка объемом

• Возможна легочная гипертония

Перикардиальный выпот, гемоперикард, обызвествление и утолщение листков перикарда

Исключите тампонаду, злокачественные образования, системные заболевания, острый или хронический перикардит, констриктивный перикардит

E/é – соотношение максимальных скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу;

TAPSE – амплитуда систолического смещения плоскости трикуспидального кольца в сторону верхушки.

Считается, что в основе большинства случаев ХСН лежит нарушение диастолической функции ЛЖ, поэтому ее корректная оценка – краеугольный камень диагностики этой формы ХСН. В таблице №3 представлены часто встречаемые Эхо-КГ нарушения диастолической функции ЛЖ.

Показатель

Отклонение от нормы

Клиническое значение

Снижение (со стороны МЖП 15)

Тип наполнения с замедленным расслаблением(( 30 мс

Высокое давление наполнения ЛЖ

1. Чреспищеводная эхокардиография

Обычно к чреспищеводной Эхо-КГ прибегают при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальном исследовании (например, при наличии ожирения, заболеваний легких, у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких), а также тогда, когда прочие визуализирующие методы по тем или иным причинам не доступны. Чреспищеводная Эхо-КГ особенно ценна у пациентов со сложными приобретенными пороками сердца (особенно с патологией митрального и протезированных клапанов), при подозрении на инфекционный эндокардит и у некоторых категорий с врожденными пороками сердца. У больных с ФП чреспищеводная Эхо-КГ позволяет обнаружить тромбоз ушка левого предсердия.

1. Стресс–эхокардиография

Стресс–Эхо-КГ с физической или фармакологической нагрузкой – надежный метод оценки ишемии и жизнеспособности миокарда. При систолической дисфункции ЛЖ, связанной с ИБС, стресс–Эхо-КГ позволяет отличить ишемизированный, но жизнеспособный миокард от рубцовой ткани. Стресс–Эхо-КГ показана пациентам с подозрением на тяжелый стеноз аортального клапана, у которых из-за систолической дисфункции ЛЖ регистрируется низкий трансклапанный градиент давления. У пациентов с симптомами, характерными для СН, нормальной ФВ, незначительной диастолической дисфункцией ЛЖ в покое, может быть выполнена стресс– Эхо-КГ с целью оценки изменения давления наполнения при нагрузке, что позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз.

1. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ позволяет оценивать структурные и функциональные изменения сердца практически в том же объеме, что и Эхо-КГ (включая оценку ишемии и жизнеспособности миокарда), а также получать дополнительную информацию, недоступную для Эхо-КГ. МРТ считается «золотым стандартом» по точности измерения объемов, массы и сократимости камер сердца, является наилучшей альтернативой при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальной Эхо-КГ. МРТ особенно ценна в выявлении воспалительных и инфильтративных заболеваний миокарда, может быть включена в программу обследования больных с подозрением на ту или иную кардиомиопатию, первичные или вторичные опухоли сердца, болезни перикарда. МРТ является методом выбора при комбинированных врожденных пороках сердца. К недостаткам МРТ относят ограниченную распространенность исследования и его высокую стоимость, а также невозможность выполнения исследования у пациентов с металлическими имплантатами, включая некоторые (но не все!) внутрисердечные устройства. Кроме того, у пациентов с наджелудочковыми аритмиями точность оценки функциональных показателей значительно снижается. В ряде случаев исследование не может быть выполнено по причине наличия клаустрофобии. Контрастные средства на основе гадолиния противопоказаны пациентам со скоростью клубочковой фильтрации 2 .

1. Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование).

Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия симптоматики, вероятно, связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев в работе сердце, приступов учащенного сердцебиения, сопровождающихся головокружениями и обмороками и т.д.). Холтеровское мониторирование позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появление симптомов ХСН или усугублять ее течение.

1. Рентгенография грудной клетки

У пациентов с подозрением на ХСН рентгенография грудной клетки имеет небольшое значение, хотя и позволяет выявить венозный застой или отек легких. Исчезновение признаков венозного застоя в легких на фоне лечения может служить объективным критерием его эффективности. По всей видимости, рентгенография наиболее полезна для исключения легочной причины одышки. Обнаружение кардиомегалии (величины кардиоторакального индекса более 50%) свидетельствует о патологии сердца. Впрочем, следует заметить, что расширение границ сердечной тени может отсутствовать даже при выраженной систолической дисфункции ЛЖ.

1. Лабораторные тесты.

У пациентов с подозрением на ХСН рутинно выполняются следующие лабораторные тесты: общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов), электролитный анализ крови, определение уровня креатинина в сыворотке и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), глюкозы в крови, печеночных ферментов, общий анализ мочи. Дополнительные анализы выполняются в зависимости от конкретной клинической картиныХ

В таблице №4 представлены типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных сердечной недостаточностью

Использованные источники:

Хроническая сердечная недостаточность

Постановка диагноза хронической сердечной недостаточности (ХСН)возможна при наличиидвух ключевых критериев(табл. 1).

Определение хсн

Наличие симптомов и / или клинических признаков СН (в покое или при нагрузке)

Наличие объективных признаков дисфункции cердца (в покое)

Положительный ответ на терапию ХСН

Примечание:* – наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях. (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010).

Опорными точками в постановке диагноза ХСН являются:

1. Характерные симптомы СН или жалобы больного.

2. Данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки.

3. Данные объективных (инструментальных) методов обследования (табл. 2).

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН

I. Симптомы (жалобы)

II. Клинические признаки

III. Объективные признаки дисфункции сердца

Одышка (от незначительной до удушья)

Застой в легких (хрипы, рентгенография органов грудной клетки

Тахикардия (>90–100 уд / мин)

Набухшие яремные вены

ЭКГ, рентгенография грудной клетки

Диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ, ↑ ДЗЛЖ)

ДЗЛЖ – давление заполнении левого желудочка

МНУП – мозговой натрийуретический пептид

S3 – появление 3-го тона

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Классификация и оценка тяжести хсн

Функциональные классы ХСН

Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодина­мика не нарушена. Скрытая сер­дечная недостаточность. Бес­симптомная дисфункция ЛЖ.

Ограничение физической активности от­сутствуют: привычная физическая актив­ность не сопровождается быстрой утом­ляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопро­вождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

Клинически выраженная ста­дия заболевания (поражения) сердца. Нарушение гемодина­мики в одном из кругов крово­обращения, выраженные уме­ренно. Адаптивное ремоделиро­вание сердца и сосудов.

Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутст­вуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одыш­кой или сердцебиением.

Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выражен­ные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирова­ние сердца и сосудов.

Заметное ограничение физической актив­ности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интен­сивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необ­ратимые) структурные измене­ния органов-мишеней (сердца, легких, сосудов головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дис­комфорта; симптомы сердечной недоста­точности присутствуют в покое и усили­ваются при минимальной физической ак­тивности.

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Стадии ХСН и функциональные классы ХСН, могут быть различными.

(пример: ХСН IIА ст.,IIФК; ХСНIIIст.,IVФК.)

Пример формулировки диагноза:

ИБС: стабильная стенокардия напряжения, IIIФК. ХСНIIА,IIIФК.

Использованные источники: