Принципы фармакокоррекции сердечной недостаточности
Принципы выбора препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности. Особенности фармакотерапии ХСН у больных с пороками сердца.
1. иАПФ (эналаприл) или БРА (лозартан)
2. В-АБ (метопролол)
3. Диуретики (фуросемид)
4. Сердечные гликозиды (дигоксин)
5. Антагонисты альдостерона (спиронолактон)
При III и IV ФК – 1-6
При пороках сердца – БМКК (нифедипин)
Нарушения сердечного ритма и проводимости. Классификация антиаритмических препаратов и показания к применению антиаритмических препаратов.
(еще в 100, 57-60 вопросе)
Класс I — блокаторы натриевых каналов (А-хинидин, В-лидокаин, С-пропафенон)
Класс II — В-АБ (пропранолол)
Класс III — блокаторы калиевых каналов (амиодарон)
Класс IV – блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил)
4. Тахиаритмии. Принципы выбора антиаритмического препарата.
(еще в 100, 57-60 вопросе)
Применение диуретиков в фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний. Классификация, фармакодинамические эффекты.
(еще в 101 вопросе)
1. Осмотические – вызывают водный диурез (маннит)
2. Салуретики – усиливают выделение Na и К (петлевые – фуросемид, тиазидные — гидрохлортиазид)
3. Калийсберегающие – усиливают выделение Na и блокируют выделение К (спиронолактон)
Тиазидные используются при АГ, ХСН
Артериальная гипертензия.
(еще в 102 вопросе)
Тиазидные диуретики – гидрохлортиазид, индапамид
При лечении АГ необходимо поддерживать целевой уровень – ниже 140/90.
Начинают лечение с назначения одного ЛС в минимальной суточной дозе. У пациентов с II и III степенью лечение начинают с комбинацией 2 ЛС. Цель каждого этапа снижение АД на 10-15 мм.рт.ст. Если АД не снижается постепенно увеличиваем дозы или присоединяем новые ЛС.
Комбинированная гипотензивная терапия.
Усиление гипотензивного эффекта
Уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, благодаря как меньшим дозам комбинируемых ЛС, так и взаимной нейтрализации этих эффектов.
БМКК и диуретики комбинируется со всеми остальными.
Вазодилататоры (эналаприл, нитроглицерин, нитропруссид натрия)
Антиадренергические средства (фентоламин)
Гипертоническая энцефалопатия – нитропруссид натрия, эналаприл, Б-АБ.
ОНМК — эналаприл, Б-АБ.
ОКС, острая ЛЖ недостаточность, расслаивающая аневризма аорты – эналаприл, Б-АБ, нитроглицерин
ИБС
Отказ от курения, алкоголя, исключение жирной пищи, лечение сопутствующих заболеваний(АГ, СД)
Антитромботические препараты – антиагреганты(аспирин), антикогалянты(гепарин)
Антиишемические препараты – В-АБ или БМКК, нитраты.
Препараты, стабилизирующие бляшку – иАПФ, статины
Классификация анемий. Фармакотерапия железодефицитной анемий.
1. Железодефицитная анемия
2. Мегалобластная анемия
Лечение ЖДА длительное(месяцы) и продолжается даже после нормализации концентрации гемоглобина. Терапевтическая доза железа 100-120 мг в сутки. Принимают внутрь, при заболеваниях ЖКТ – парентерально. Препараты железа: актиферрин, ферроплекс.
Лечение эффективно если концентрация гемоглобина в первые сутки повышается на 1%, а в течение 3 нед на 10%.
При приеме внутрь:
Диспепсические расстройства (диарея, запор, тошнота, рвота), чернеют зубы(железо образует комплексы с сульфидными ионами в полости рта), окрашивание кала в черный цвет(не имеет клинического значения)
Головные боли, головокружение, боли в спине, лихорадка, артралгии, тошнота, рвота, крапивница, бронхоспазм. Редко – анафилактические реакции.
Лечение B12 дефицитной:
Цианокоболамин – 400-500 мкг/сут, в первую неделю каждый день, затем с промежутками 5 – 7 дней. Гидроксикоболамин – 500 мгк/сут. Основной курс лечения 4-6 нед. После завершения лечения большинство больных нуждается в профилактических курсах по 15-20 инъекций в год.
Пневмония
1 этап – до выявления возбудителя(1-2 дня) — антибиотики, действующие на граммотрицталеьные бактерии – цефалоспорины 3 поколения(цефтриаксон)
2 этап – после выявления возбудителя(3-4 дня) – пенициллины(амоксиклав), фторхинолоны(моксифлоксацин), клиндамицин
3 этап – с 7 дня – пероральные препараты – цефалоспорины 3 поколения, аминогликозиды(гентамицин), фторхинолоны.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Использованные источники:
Современные подходы к фармакотерапии хронической сердечной недостаточности
Рубрика: 7. Фармакология
Дата публикации: 03.03.2018
Статья просмотрена: 81 раз
Библиографическое описание:
Упницкий А. А. Современные подходы к фармакотерапии хронической сердечной недостаточности [Текст] // Медицина и здравоохранение: материалы VI Междунар. науч. конф. (г. Казань, март 2018 г.). — Казань: Молодой ученый, 2018. С. 46-49. URL https://moluch.ru/conf/med/archive/303/13949/ (дата обращения: 19.07.2018).
Хроническая сердечная недостаточность представляет актуальную проблему современной кардиологии в связи с влиянием на качество и продолжительность жизни пациента. Рациональная фармакотерапия данного заболевания способствует улучшению функции левого желудочка, уменьшению выраженности клинических проявлений заболевания, числа госпитализаций в стационар по поводу декомпенсации и улучшению качества жизни.
Ключевые слова: ХСН, декомпенсация, фармакотерапия.
Введение
В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой одну из наиболее серьезных медико-социальных и финансовых проблем.
ХСН страдает почти 1,5–2 % всего населения земного шара, и заболеваемость ею составляет 5–10 случаев на 1000 человек ежегодно [33]. Распространенность ХСН в европейской популяции достигает 2,0 %, в США — 2,2 %, а в России — 6 % и значительно увеличивается с возрастом [3,13].
Для оказания медицинской помощи пациентам, страдающим ХСН расходуется 2–3 % всех средств, которые выделяются на нужды здравоохранения. Около 70–80 % всех финансовых затрат на ХСН занимает оплата стационарного лечения пациентов по поводу декомпенсации ХСН [1,8].
Основной составляющей лечения ХСН является фармакотерапия.
За последнее время терапевтические подходы к лечению ХСН претерпели значительные изменения. Современные принципы медикаментозной терапии ХСН, как, впрочем, и любого другого заболевания, основаны на медицине доказательств, т. е. применении в клинической практике препаратов с доказанной в исследованиях эффективностью и безопасностью [2,11,12].
Цель работы: анализ литературных данных, посвященных изучению основных подходов к терапии ХСН.
В клинической практике с целью терапии ХСН рекомендованы следующие основные группы препаратов (уровень доказательности А) [12,14]:
1) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);
2) b-адреноблокаторы (b-АБ);
3) антагонисты альдостерона (АА);
5) сердечные гликозиды.
Антагонисты рецепторов к ангиотензину (АРА) относятся к дополнительным средствам в терапии ХСН (уровень доказательности В).
К вспомогательным средствам, не предназначенным для лечения ХСН, но применяемым в определенных клинических ситуациях в качестве дополнительных (уровень доказательности С) относят: периферические вазодилататоры, антагонисты кальция, антиаритмические препараты, антитромбоцитарные средства, негликозидные положительные инотропные средства, непрямые антикоагулянты, глюкокортикостероиды, статины и цитопротекторы [12].
Лидирующие позиции в фармакотерапии ХСН в настоящее время занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Именно у данной группы препаратов впервые было доказано положительное влияние на продолжительность жизни больных с ХСН: смертность пациентов после года терапии и АПФ составляла 7,4 %, при применении плацебо достигала 9–22 % [4,11,12].
Некоторые исследователи считают, что препараты данной группы наиболее эффективны при изначально более тяжелом состоянии пациента [4,14].
Однако, также отмечена эффективность данной группы препаратов и на начальных стадиях заболевания ХСН, одним из проявлений которого является нарушение диастолической функции левого желудочка [6].
К препаратам данной группы, способным улучшить прогноз у больных с ХСН, относят: каптоприл, эналаприл, рамиприл и фозиноприл [12].
B-адреноблокаторы являются группой, которая вместе с иАПФ прочно занимает лидирующие позиции в терапии ХСН.
За последние четверть века в клинических исследованиях (MDC, MERIT-HF, COPERNICUS, COMET SENIORS) было показано, что b-адреноблокаторы, назначенные в тщательно подобранных дозах больным с ХСН, получающим стандартную терапию, способны уменьшать степень выраженности симптомов, повышать толерантность к физической нагрузке, улучшать функцию желудочков сердца (как систолическую, так и диастолическую), функциональный статус по классификации NYHA и снижать смертность [11,12].
В ряде исследований, выполненных в последние годы, были получены чёткие доказательства того, что b-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (ВСА) снижают смертность при ХСН [1,5,7,12].
В настоящее время в терапии ХСН только для трех препаратов данной группы доказаны эффективность, безопасность и способность улучшать прогноз: бисопролола, карведилола и метопролола CR/XL (с замедленным высвобождением препарата) [12].
Изучение бисопролола при ХСН было проведено в трёх больших клинических испытаниях: CIBIS (The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study), CIBIS II и CIBIS III [10].
Препараты группы антагонистов альдостерона (спиронолактон, эплеренон) могут быть рекомендованы в низких дозах к терапии пациентов, имеющих систолическую ХСН III–IV ФК и ФВ ЛЖ 35 %, а также в случае отсутствия противопоказаний, среди которых: гиперкалиемия и нарушения функции почек. Назначение данной группы препаратов к общей терапии ХСН способствует уменьшению числа госпитализаций, которые связаны с прогрессированием ХСН, и улучшению выживаемости таких пациентов [12].
Сердечные гликозиды (дигоксин) могут быть использованы в терапии ХСН у пациентов, страдающих постоянной формой фибрилляции предсердий с целью контроля частоты сердечных сокращений.
Отмечено, что у пациентов с синусовым ритмом и ХСН применение дигоксина с иАПФ улучшает показатели функции ЛЖ, клиническое состояние пациентов и уменьшает число госпитализаций по поводу декомпенсации заболевания [1,2].
Назначение диуретиков оправдано у пациентов, имеющих клинические признаки задержки жидкости и/или застоя в малом круге кровообращения. При назначении препаратов данной группы должен быть использован дифференцированный подход с учетом стадии недостаточности кровообращения: калийсберегающие, комбинация калийсберегающих и тиазидных диуретиков для НК II А; комбинации тиазидных и калийсберегающих диуретиков, петлевых и калийсберегающих диуретиков для НК II В; петлевые в сочетании с калийсберегающими диуретиками и трехкомпонентная терапия: петлевые, тиазидные и калийсберегающие диуретики для НК III [12].
В литературных источниках нет результатов исследований, оптимизирующих назначение препаратов данной группы у пациентов, страдающих ХСН. Однако, отмечено, что их назначение поддерживается всеми современными руководствами по терапии ХСН [9].
Антагонисты рецепторов к ангиотензину являются дополнительными средствами в терапии ХСН.
Основным показанием к их назначению при ХСН является непереносимость ингибиторов АПФ. При ХСН доказан эффект лишь двух препаратов этого класса — лозартана и валсартана, однако исследования этих средств при ХСН продолжаются. Применение АРА способствует уменьшению выраженности клинических проявлений ХСН, числа госпитализаций вследствие декомпенсации заболевания, снижению риска смертности у данных пациентов [12].
Эффективность и влияние на прогноз ХСН у вспомогательных средств не доказаны или не определены, однако в ряде клинических ситуаций они могут быть назначены: при сопутствующей стенокардии напряжения (периферические вазодилататоры), рефрактерной стенокардии (антагонисты кальция), мерцательной аритмии с дилатацией камер сердца (непрямые антикоагулянты), желудочковых нарушениях ритма (антиаритмические препараты), упорной артериальной гипотонии (глюкокортикостероиды), гиперлипидемии (статины), ХСН ишемической этиологии (цитопротекторы) [1,2,8,12].
Вывод
- Хроническая сердечная недостаточность является достаточно серьезной медицинской проблемой, влияющей на качество и продолжительность жизни пациента;
- В фармакотерапии ХСН применяются следующие группы препаратов: основные, дополнительные и вспомогательные (согласно уровню доказательности, эффективности и безопасности);
- Комбинация препаратов данных групп в зависимости от клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования способствует уменьшению числа госпитализаций и снижению риска смертности пациентов.
Использованные источники:
Фармакотерапия сердечной недостаточности — ингибиторы АПФ
Этот класс лекарств, безусловно, относится к 1-й линии лечения ХСН. Возможность противодействовать многочисленным и разнообразным отрицательным эффектам активации РААС появилась после создания в 1975 г. первого препарата, ингибирующего АПФ и прерывающего, как казалось в ту пору, превращение AI в АII, — каптоприла. Это событие расценивается специалистами как революция в кардиологии. Примечательна точка зрения двух выдающихся кардиологов современности. Оценивая роль ИАПФ в терапии ХСН, W . Rutishauser называл их «главнейшим достижением в лечении ХСН», a J . Cohn — «золотым стандартом терапии». Четверть века, прошедшую со времени создания каптоприла, ныне называют «эрой ИАПФ».
Перечислим основные следствия применения ИАПФ, связанные с уменьшением высокой активности РААС:
- снижение системной и коронарной вазоконстрикции и связанное с этим уменьшение нагрузки на сердце и потребности миокарда в кислороде, снятие гемодинамической перегрузки;
- устранение ишемии почек, восстановление диуреза, что также способствует снижению гемодинамической перегрузки сердца;
- устранение непосредственного токсического эффекта AII на кардиомиоциты;
- поскольку AII является самостоятельным фактором, инициирующим реакции генетического ответа, клеточного роста, оксидативного стресса, образования свободных радикалов кислорода, снижение его активности ограничивает процессы программированной гибели клеток (апоптоза), гипертрофии кардиомиоцитов и гиперплазии фибробластов;
- кроме того, AII , как известно, потенцирует активность других нейрогормональных систем. В частности, он пресинаптически усиливает адренергическую передачу (за счет тираминоподобного действия), а также облегчает постсинаптическое адренергическое взаимодействие (в связи с чувствительностью к нему АI и AII-адренорецепторов). В свою очередь, САС повышает активность РААС, стимулирует образование ренина (а следовательно, и AII ) путем ишемизации почек, а также связываясь с адренорецепторами гломерулярного аппарата. Поэтому ингибирование образования AII приводит к снижению тонуса САС;
- важная роль принадлежит сохранению на фоне применения ИАПФ (кининазы II) высокой активности брадикинина, который оказывает влияние, противоположное AII : обеспечивает вазодилатацию, повышает диурез и натриурез, блокаду и регрессию процессов гипертрофии кардиомиоцитов и кардиофиброза;
- при лечении ХСН, обусловленной ИБС, важное значение придается способности ИАПФ улучшать показатели функционирования фибринолитической активности крови, оказывающей профилактическое влияние на развитие коронарного тромбоза.
- ИАПФ оказывают сильное влияние в направлении к регрессии гипертрофии ЛЖ и за счет своего антигипертрофического действия способны улучшать прогноз больных с диастолической ХСН.
Перечисленные теоретические соображения, позволяющие прогнозировать эффективность ИАПФ при ХСН, получили подтверждение в большом количестве рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований. В ходе их в соответствии с принципами современной доказательной медицины было показано улучшение качества жизни, благоприятное влияние на прогноз заболевания и безопасность применения. Целью лечения является не столько быстрый клинический эффект, достигаемый блокадой плазменной РААС, сколько органопротективное действие ИАПФ, осуществляемое на тканевом уровне. Эти эффекты обычно проявляются начиная с 3—4-й недели терапии и позволяют достоверно снизить опасность развития инсульта, инфаркта, улучшить прогноз для больных с ХСН.
Основные положения по применению ИАПФ в настоящее время следующие.
Доказано достоверное влияние на симптоматику заболевания, качество жизни, прогноз заболевания, безопасность 5 других препаратов из группы ИАПФ: каптоприла, эналаприла, фозиноприла, рамиприла, трандолаприла.
Препараты из группы ИАПФ эффективны и показаны всем больным и при всех стадиях ХСН, причем этот эффект тем отчетливее, чем тяжелее исходное состояние больного. Однако он сохраняется и при самых начальных ее стадиях, включая период, когда сократительная способность миокарда сохранна и имеет место лишь нарушение диастолической функции сердца. В таких случаях ИАПФ замедляют появление декомпенсации заболевания. Таким образом, показанием к их назначению считаются все случаи ХСН независимо от ее этиологии, стадии и характера. Причем назначать их следует как можно раньше, когда ХСН (точнее сказать, дисфункция миокарда) не выявляется еще клинически, но четко диагностируется с помощью инструментальных методов исследования (прежде всего, ЭхоКГ).
Как важное преимущество ИАПФ отмечается отсутствие влияния на уровень общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов плазмы. Усвоение углеводов они улучшают, что связывают с повышением содержания брадикинина. ИАПФ оказывают урикозурическое действие, а также задерживают в организме ионы К + , что полезно, если больной одновременно получает диуретики.
ИАПФ зарекомендовали себя как весьма безопасные лекарства. В целом общая частота побочных реакций при их применении не превышает 7-9 %. Эти препараты приходится отменять в 4—5 % случаев из-за артериальной гипотензии, в 3 % — из-за кашля, в 1,5 % — в связи с азотемией и в 1,5 % — в связи с гиперкалиемией.
Кашель у лиц, получающих ИАПФ, обусловлен блокадой разрушения брадикинина и некоторых других нейромедиаторов в слизистой оболочке бронхов. Его появление, связанное с приемом препаратов ИАПФ, а не являющееся следствием застойного бронхита, служит показанием для отмены препарата с заменой его фозиноприлом (наиболее безопасный в этом отношении ИАПФ) или препаратом из группы блокаторов ангиотензивных рецепторов.
Риск развития почечных осложнений терапии (протеинурия, азотемия) существует, но он невелик. Такая опасность возникает при имеющейся патологии почек. В таких случаях препаратом выбора является тот же фозиноприл, выделяемый, в отличие от других ИАПФ, не только почками, но и печенью. Возможность нефротоксической реакции заставляет остановиться на вопросе о том, почему ИАПФ одновременно пользуются репутацией нефропротекторов.
Известно, что одним из 4 общепринятых показаний к применению ИАПФ (кроме 3 кардиологических: артериальная гипертензия, СН, ИМ) является патология почек, в первую очередь диабетическая нефропатия. Механизмы нефропротективного влияния ИАПФ разнообразны. С одной стороны, дилатация отводящей артериолы и расслабление мезангиальных клеток уменьшает интрагломерулярную гипертензию, снижает протеинурию и защищает клубочковые мембраны от разрушения. С другой — снижение выработки альдостерона снижает реабсорбцию натрия и воды, повышает выделение калия, уменьшает застойные явления в почках.
Еще одно важное, наиболее часто встречающееся побочное действие ИАПФ — это чрезмерная (избыточная) гипотензия. Следует, однако, заметить, что снижение АД — естественное следствие влияния препаратов сначала на циркулирующие в крови, а затем тканевые нейрогормоны. Поэтому риск развития гипотензии существует всегда, он легко прогнозируем, и клиническая практика выработала ряд мер его минимизации. К ним относятся: обязательный контроль АД (не назначать терапии при САД ниже 85 мм рт. ст.), отмена других препаратов с вазодилатирующим действием и мочегонных средств, вызывающих гиповолемию, назначение ИАПФ, начиная с очень малых доз с постепенным повышением до оптимальных.
К другим, наблюдаемым реже, побочным действиям ИАПФ относятся кожная сыпь, ангионевротический отек, нейтропения.
Абсолютными противопоказаниями к назначению ИАПФ являются беременность (в связи с опасностью поражения опорно-двигательного аппарата плода), двусторонний стеноз почечных артерий или поражением артерий единственной почки (опасность азотемии), непереносимость (ангионевротический отек).
Назначение всех ИАПФ начинается с маленьких доз при их постепенном (не чаще 1 раза в 2—3 дня, а при системной гипотонии еще реже — не чаще 1 раза в неделю) титровании до оптимальных. Так, например, стартовая доза каптоприла — по 6,25 мг 3 раза в сутки, которая постепенно доводится до поддерживающей, составляющей по 25—50 мг 3 раза в сутки. Эналаприл назначают сначала в суточной дозе 2,5 мг, постепенно увеличивая до 10-20 мг 2 раза в сутки.
Следует помнить, что титрование дозы ИАПФ — процесс сугубо индивидуальный и у каждого пациента свой оптимум и максимум в дозах лекарств.
В заключение раздела об ИАПФ следует сказать, что они снижают риск смерти у больных с ХСН на 23 %.
Использованные источники: